1、冠状动脉内旋磨术 的标准化护理探讨,目录,旋磨概况,1,旋磨的演变与发展,上世纪80年代初由David Auth等进行研制开发 1988年Bertrand等完成了首例冠状动脉斑块旋磨术 1993年获得FDA批准，此后广泛应用旋磨术历过先热（POBA时代）-后冷（BMS时代）-再热（DES时代）的过程 DES时代，旋磨作为斑块修饰的重要工具。有效改变钙化斑块的顺应性，方便DES的输送和扩张。旋磨结合DES，能改善远期效果,国外旋磨例数,旋磨手术在全球已开展了超过90万例。 美国作为最早的开展国家，目前每年开展将近2万例旋磨术，旋磨使用率2%。 欧洲旋磨整体使用率在2%-3%。 日本使用率在2.8
2、%。,中国历年旋磨例数,2010年 305,2011年 679,2012年 893,2013年 1227,2014年1695,2015年 2272,我们医院目前为止完成3例,旋磨简介,放入冠脉内的旋磨头 高速旋转将斑块磨除 斑块被磨成小的颗粒 称为微颗粒 微颗粒的大小为小于 5微米（比红细胞小） 微颗粒被人体吞噬细胞 系统降解,旋磨简介,旋磨适应症,血管内膜严重钙化的病变 球囊无法通过或无法充分扩张的病变,旋磨特定适应症,无保护左主干病变 开口病变 严重左心功能不全（左心室射血分数LVEF30%） 弥漫病变（病变长度25mm） 成角病变：60-90度成角病变 慢性完全闭塞病变（CTO） 球囊预
3、扩后出现夹层的病变 支架植入后即刻RA,旋磨禁忌症,明显富含血栓的病变 静脉桥血管病变 导丝无法通过的病变 明显大于90度的成角病变 严重螺旋性夹层,旋磨的护理,术前准备 书中配合 术后护理,术前准备,病情评估：神志、生命体征、血管条件 用物准备： 旋磨系统、供气装置系统（备用）临时起搏器-右冠或左回旋支指引导管（支撑力+同轴性）血管内超声（IVUS）微导管加压袋生理盐水、肝素、硝酸甘油、维拉帕米、阿托品,物品,器械,药品,旋磨系统-硬件,旋磨主机,DynaGlideTM脚踏开关,压缩空气或氮气,旋磨系统-耗材,推进器,磨头,WireClipTM导丝夹及导丝,术前准备-1.设备连接,术前准备-
4、1.设备连接,A.连接气瓶，打开气瓶顶的大阀门并检查气瓶的压力不小于3.5Mpa（建议大于7Mpa）。调节减压阀到输出压力为0.6-0.7Mpa。 B.连接脚踏板的三根管路 粉色管-连接到主机前面板的标明“Dyaglide”的接口 蓝色管-连接到主机后面板的标明“foot”的接口，接口唯一对应 绿色管-连接到主机后面板的标明“foot”的接口，接口唯一对应,术前准备-1.设备连接,C连接主机背面的电源线：打开主机电源，开关在主机整面的右下方。 E.连接推进器光纤接头 F.连接推进器空气管 G.将推进器盐水输入管和生理盐水袋连接并加压,术前准备-2.开机后检查3。连接旋磨推进器,2.开机后检查：
5、检查DYAGLIDE功能（绿灯亮） 3.连接耗材配件（推进器+导丝） A.推进器的两根“黑色塑料”光纤给到台下。 B.推进器的透明塑料长管应连接在主机的前面板接口上（在脚阀的粉色管接口的右侧）。 C.含“鸡尾酒”配方的盐水袋（500ml），通过连接管连接到推进器手柄位置的短的盐水皮管接口上。,术前准备-“旋磨鸡尾酒”准备,生理盐水 500ml 硝酸甘油 1-5mg 肝素 2500-5000u 维拉帕米 2.5-5mg （根据患者病情：如有无心功能不全、有无低血压等）,加压袋压力需大于收缩压，建议200mmHg压力以上，提供足够速度的盐水冲洗,术前准备-4.体外测试DRAW,Drip:观察盐水有
6、无从推进器底部和旋磨导管头端滴出。 Rotate:确保磨头旋转，台下调节转速旋钮，确认达到要求的转速，转速表会实时显示磨头转速。 Advancer：术者确认推进器把手可自由移动。 Wire：术者确认推进器尾部导丝可见，磨头旋转时导丝无移动。 必须在盐水注入的条件下操作旋磨推进器，起冷却和润滑作用，避免推进器损害。,禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器 避免磨头接触术巾、纱布、手套等,术前准备-5.转速的选择6.手术计时器,5.转速的选择 1.25mm-2mm的磨头 140.000-160.000rpm 6.手术计时器 单次旋磨最大的事件是15-20秒，然后休息30-60秒左右以便冲洗液消除旋磨
7、下来的碎片。确保心率和血压正常之后再继续。,旋磨过程,术中配合,1.密切观察患者的生命体征 2.眼看：冠脉影像&计时器 每次旋磨时间（20、30） 急剧下降 耳听：术者口令、患者主诉&旋磨声 口读：旋磨转速（实时报数） 脚踩：脚踏板 手调：调速按钮,术后护理,术后患者住CCU，持续心电监护24-48小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。如发现异常及时报告医生。 必要时复查心电图（PCI术后最严重的并发症是冠状动脉的急性闭塞，病人突然心前区疼痛甚至猝死） 根据医嘱使用抗凝药物 观察穿刺部位有无血肿或出血 嘱患者多喝水，毅力造影剂排泄 倾听患者主诉，观察旋磨术的并发症,并发症护理
8、,1.机器故障 2.操作不当并发症，3-8% 冠脉痉挛 慢血流/无复流 冠脉夹层 旋磨头嵌顿 RA失速 旋磨导丝断裂 穿孔,常见机器故障及解决方案,导丝上的白色物质：HYSTREN棕榈油衍生物，用于润滑磨头导管，不要去除! 推进器不再工作：检查气瓶内气压和输出压是否够，若无盐水滴出，需要更换推进器。 Stall Light（失速灯）亮起： 当转速下降到15000转以下，并持续半秒钟以上时，作为安全措施，系统会自动亮灯 确保磨头没有嵌顿 回撤磨头，再重新送到病变区域近端 确保连接无问题，供气正常，滴液正常,旋磨并发症,无复流,发生率：1.2-7.6% 原因：冠状动脉夹层、微循环栓塞、血小板激活聚
9、集、血栓形成、远端冠状动脉痉挛、患者合并心功能不全、低血压等因素 症状：胸痛，血压动力学改变 护理：1.立即停止 2.检查旋磨液是否高压冲刺，并打开 3.等待恢复血流，冠脉内给药（硝酸甘油、硝普钠、欣维宁） 4.生命体征监测，避免低血压及心动过缓。,痉挛,发生率：1.6-6.6%（严重痉挛） 表现：胸痛+血液动力学的改变 护理：预防性用药：对右冠及优势回旋支血管，前降支开口病变选用直径大于2.25mm鄂磨头时遵医嘱应预防性用药 血管扩张药降低血压和减少痉挛，硝酸甘油冠脉内给药 血管扩张药：维拉帕米可以防止和解除痉挛、降低血压、心率 如果可能，术前停止使用受体阻滞剂，避免降低血压、减慢心率及血管
10、痉挛 注意提示术者旋磨时间，单词旋磨时间不宜过长，不可超出30秒，超过20秒需提示。,夹层,发生率：10-13% 原因：磨头选择过大、推进速度过快、导丝偏移等。 护理：1.立即停止2.视情况支架覆盖夹层,磨头嵌顿,原因 操作手法不正确 单次时间太长 在病变中嵌顿 转速过低 推送过猛 已发生夹层的病变 离病变太近,处理 前送磨头重启 旋磨杆及导丝一起拉出 送入另一根导丝及球囊扩张 送入5进6或Guidezilla一起撤出,导丝断裂,原因 磨头-导丝头端显影段 的缠绕 大于90度成角病变,处理 导丝抓捕器,穿孔,原因 严重成角90度 磨头过大 旋磨导丝偏倚 不适当手法 旋磨导丝在血管末梢段内,处理 轻度：低压球囊扩张 植入带膜支架 胸外科帮助,THANK YOU,WWW.1PPT.COM,
