1、,甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗现状与展望,西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科施秉银,33年间3855例甲状腺手术资料回顾性分析,西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科,3855例手术病例的疾病构成,13.72%,13.72%,85.73%,0.5%,3305例,529例,21例,单发甲状腺良性疾病构成比（3239例）,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术,甲状腺结节30余年一直针灸、中药治疗近二、三增长明显增快,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术应该手术者未予手术手术方式不规范,甲状腺结节,甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查 收集完整病史 有助于恶性诊断的病史 颈部放射照射史 骨髓
2、移植时的全身照射 一级亲属中有甲状腺癌的家族史 十四岁以下放射性尘埃暴露史 增长迅速和声音嘶哑,诊断,诊断关键,诊断,诊断关键,良恶性区分,诊断,细针抽吸细胞学检查核素显象（扫描）超声其他影像学检查,细针穿剌,甲状腺结节评估的首选(First step)检查,细针穿剌,甲状腺结节评估的首选(First step)检查 甲状腺手术减少一半 术后癌的发现率增加二倍,细针穿剌,甲状腺结节评估的首选(First step)检查 甲状腺手术减少一半 术后癌的发现率增加二倍细针穿剌诊断准确率7090%,甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价,能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本
3、甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿,甲状腺结节分类,乳头状 (75%) 滤泡状 (16%) 髓样癌 (5%) 未分化 (3%) 其他 (1%) 淋巴瘤,纤维肉瘤,鳞状细胞癌, 转移癌,恶性肿瘤,甲状腺结节分类,乳头状(乳头和滤泡混合性)(75%) 滤泡状 (16%) 髓样癌 (5%) 未分化 (3%) 其他 (1%) 淋巴瘤,纤维肉瘤,鳞状细胞癌, 转移癌,恶性肿瘤,甲状腺粗针活检组织病理检查,弥漫性甲状腺疾病结节直径大于2CM细针不能确定诊断无甲状腺细胞病理医师可行免疫组化、电镜,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术应该手术者未予手术手术方式不规范细针
4、穿剌细胞检查开展的远远不够,扫描,大部分情况下不需要 适于FNAB不能确定诊断者 对高功能结节诊断帮助大,扫描,大部分情况下不需要,扫描,大部分情况下不需要 扫描冷结节不是甲状腺癌的同义语,扫描,大部分情况下不需要 扫描冷结节不是甲状腺癌的同义语 -80%为良性 20%为癌性,扫描,大部分情况下不需要 对1cm以下结节无价值,超声,使用越来越多应该成为甲状腺结节诊断过程的常规检查 有助于区分囊性或实性 是确定腺体或结节大小体积的最好方法 -用于随诊(包括肿瘤),超声,对甲状腺结节性质判定提供重要价值甲状腺癌随访过程中敏感指标,超声,对甲状腺结节性质判定提供重要价值 低回声 血流丰富 微钙化 淋
5、巴结肿大 包膜情况,超声,微小病变 特殊病变 可引导穿剌,其他影像学检查,X线CT磁共振PET-CT,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术应该手术者未予手术手术方式不规范细针穿剌细胞检查开展的远远不够不能正确应用影像学检查,甲状腺癌的预后,取绝于 组织学特征 年龄 诊断早晚 处理是否恰当,甲状腺癌的预后,取绝于 组织学特征 年龄 诊断早晚 处理是否恰当 年龄40岁以下，小乳头状癌、轻度浸润的滤泡性甲状腺癌经适当治疗后预后最好,分化性甲状腺癌,手术治疗彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,分化性甲状腺癌,手术治疗彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素术前评估
6、,分化性甲状腺癌,手术治疗彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,细胞学阳性,分化性甲状腺癌,手术治疗彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,细胞学阳性,对侧叶颈淋巴结 B超,分化性甲状腺癌,手术治疗彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,细胞学阳性,对侧叶颈淋巴结 B超,CT，MRI，PET,分化性甲状腺癌,手术治疗彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,细胞学阳性,对侧叶颈淋巴结 B超,CT，MRI，PET不推荐常规检查,分化性甲状腺癌,手术治疗手术方式 一侧甲状腺切除 仅限于肿瘤很小 低风险患者 孤立病灶 无颈部淋巴结转移的
7、腺内乳头状甲状腺癌,分化性甲状腺癌,手术治疗手术方式 一侧甲状腺切除 仅限于肿瘤很小 低风险患者 孤立病灶 无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌 甲状腺全切,分化性甲状腺癌,手术治疗手术方式 一侧甲状腺切除 仅限于肿瘤很小 低风险患者 孤立病灶 无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌 甲状腺全切,有转移者-改良根治疗手术,分化性甲状腺癌,术后放射性碘消融治疗,分化性甲状腺癌,术后放射性碘消融治疗 目的 降低局部复发 监控 长期随访过程中用放射性碘全身扫描 剌激后甲状腺球蛋白测定,分化性甲状腺癌,术后放射性碘消融治疗 目的 降低局部复发 监控 长期随访过程中用放射性碘全身扫描 剌激后甲状腺球蛋白测
8、定,疾病的复发和死亡明显下降,分化性甲状腺癌,术后放射性碘消融治疗 适应症(甲状腺全切术后） 多发病灶 有淋巴结转移、 甲状腺外或血管侵润 或组织学上恶性度较高者 年龄较大,分化性甲状腺癌,危险性很低者不需消融治疗,分化性甲状腺癌,长期随访与处理 监控Tg测定 Tg 敏感性特异性很高 在抑制状态下 1ng/ml rhTSH剌激或停用甲状腺激素后血清Tg可升高至2ng/ml 约1/3在影像检查中可发现肿瘤,分化性甲状腺癌经甲状腺全切及近全切并行消融治疗后，随访过程中血清Tg应每6-12月用免放方法检测一次,Tg升高达2ng/ml应考虑复发,分化性甲状腺癌,长期随访与处理 监控Tg测定 Tg 敏感
9、性特异性很高 在抑制状态下 1ng/ml rhTSH剌激或停用甲状腺激素后血清Tg可升高至2ng/ml 约1/3在影像检查中可发现肿瘤,分化性甲状腺癌,长期随访与处理 监控诊断性全身放射碘扫描（DxWBS） 消融治疗后6-12个月DxWBS,分化性甲状腺癌,长期随访与处理 监控颈部超声检查 局部复发 淋巴结转移和肿大 敏感性很高,分化性甲状腺癌,长期随访与处理 复发治疗 颈部复发局部切除 保留重要结构的同侧受累间隙组织（IV区）的完全切除 行改良的根治手术（II-V区）,分化性甲状腺癌,长期随访与处理 复发治疗 对不能手术切除或手术后残留的病变， DxWBS阳性者 放射性碘治疗,分化性甲状腺癌
10、,长期随访与处理 复发治疗 对不能手术切除或手术后残留的病变， DxWBS阳性者 放射性碘治疗 每12个月重复一次 直至放射性碘不被吸收为止,分化性甲状腺癌,长期随访与处理 复发治疗 对不能手术切除或手术后残留的病变， DxWBS阳性者 放射性碘治疗 每12个月重复一次 直至放射性碘不被吸收为止,取得良好治疗效果,甲状腺癌治疗,如果不吸碘 转移肿瘤切除或局部X线照射终身L-T4(优甲乐)抑制治疗 TSH测不出或0.10.5mU/L,可疑癌性病变的治疗,不确定性细胞学可疑癌性 临床高度怀疑 A.手术治疗单侧切除 一般不需冰冻切片 B.短期治疗观察结节明显缩小或消失可排除恶性,甲状腺恶性肿瘤是全身
11、肿瘤中恶性度最低的肿瘤，如果发现较早，治疗方法恰当，不少病人可获痊愈。即使有转移者经适当治疗后仍可存活多年,规范化治疗？,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术应该手术者未予手术手术方式不规范细针穿剌细胞检查开展的远远不够不能正确应用影像学检查甲状腺癌不必要的化疗和放疗,甲状腺癌治疗,甲状腺淋巴瘤,甲状腺癌治疗,甲状腺淋巴瘤 诊断已经明确则不必手术 对化疗放疗很敏感 预后相对较好,甲状腺意外结节/触诊不到,甲状腺意外结节/触诊不到,甲状腺意外结节/触诊不到 （直径小于11.5cm）,甲状腺意外结节/触诊不到,甲状腺意外结节/触诊不到 （直径小于11.5cm） 查体或B超、CT等偶然发现,甲状
12、腺意外结节/触诊不到,甲状腺意外结节/触诊不到 （直径小于11.5cm） 性质与临床可触诊到的甲状腺结节性质相似（癌的比率较低） 对大部分患者随访是最好方法,甲状腺意外结节/触诊不到,头颈部和上胸部有放射线接触史 有甲状腺癌家族史 超声影像学有可疑病变者 在超声引导下行细针抽吸活检,Thyroid nodular,Hot,Scan uTSH T4,Ablative therapyOr follow-up,Cystic,Ultrasound,FNAEmptying fluidsclerotherapy,Pure cyst,Cyst/solid,FNACUs-guide FNAC,Suspicio
13、n ofCancer-Resect,No sign ofmalignant-follow-up,Thyroid nodular,FNAC,Cancer,operate,Suspicious,operate,Benign,Follow-up/T4-therapy,展望,建立规范诊断治疗体系-指南,展望,建立规范诊断治疗体系-指南建立细针穿剌细胞学检查方法,甲状腺手术,WHO？,甲状腺手术,WHO？ 传统普通外科,甲状腺手术,WHO？ 传统普通外科 近年耳鼻喉介入 耳鼻喉头颈外科,甲状腺手术,WHO？ 普通外科对病人全身情况处理有优势 耳鼻喉头颈外科对局部处理优于普外科,甲状腺手术,甲状腺外科手术
14、的主要并发症 喉返神经损伤 甲状旁腺功能低下,甲状腺手术,甲状腺外科手术的主要并发症 喉返神经损伤 甲状旁腺功能低下 耳鼻喉头颈外科更有优势,展望,建立规范诊断治疗体系-指南建立细针穿剌细胞学检查方法建立专业科室和专门人员,展望,建立规范诊断治疗体系-指南建立细针穿剌细胞学检查方法建立专业科室和专门人员基因分子诊断-准确性提高 -预测预后 -指导治疗,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术应该手术者未予手术手术方式不规范细针穿剌细胞检查开展的远远不够不能正确应用影像学检查甲状腺癌不必要的化疗和放疗,展望,建立规范诊断治疗体系-指南建立细针穿剌细胞学检查方法建立专业科室和专门人员基因分子诊断-准确性提高 -预测预后 -指导治疗,谢谢,
