1、新生儿科医疗护理风险管理,四川大学华西第二医院苏绍玉,白衣天使-南丁格尔,“Above all, Hospitals should do the patients no harm” 最重要的， 医院不能给病人带来伤害。,First do no harm?,你的医疗护理行为安全吗？,有关静脉输液导致的医疗事故,2001年3月四川彭州某院错把酒精当成生理盐水输到孕妇体内。经过院方及时处理，孕妇通过剖腹产生下一正常女婴。但家属要求赔偿150万元。,有关静脉输液导致的医疗事故,2010年5月哈尔滨市某院为17名麻疹患儿输入过期药物事件处理结果，包括该院院长在内的5名相关责任人被免职，3名护士被吊销执业
2、证书。,20世纪90年代美国三大医疗事故,Betsy Lehman事件：两位乳癌患者，因注射高于正常量4倍的环磷酰胺导致心跳停止，其中一名37岁患者丧生 Willie King事件：患者糖尿病引发闭锁性动脉硬化需截左下肢，因手术单填错，导致将右侧下肢被误截 Ben Kolb事件：7岁患者在接受ENT小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致患者死亡,估计美国因可避免的医疗错误至少造成每年44,000-98,000人的死亡！相当每天有一架波音747飞机失事！,惊叹！,美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析,3548例严重医疗不良事件：,不良事件,医生占3
3、8% 药师占11% 护士占38% 在其他人员30%50%的差错、事故中，2%源于护士,1999年美国相关调查表明,在医疗差错、事故的发生率统计中,卫生部2007年对全国696所医院的调查,发生护理差错的类别 给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）； 操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。,不良事件原因分析,最近几年的医院院感暴发事件,深圳妇儿医院手术切口感染 西安新生儿院感事件 天津鲤县新生儿院感事件 。,医疗护理风险的相关因素,患者因素 医源性因素 医疗护理技术因素 药物性因素 医院卫生学因素 医疗设备、器械因素 组织管理因素,2004年9月首届患
4、者安全国际联盟大会在上海召开,患者安全国际联盟,World Alliance for Patient Safety programmes,未来行动计划涵盖六大领域 洁净的护理是安全的护理（Clean Care is Safer Care） 患者参与安全行动（Patients for Patient Safety ） 患者安全分类（International Classification for Patient Safety (ICPS) 患者安全研究（Research for Patient Safety） 患者安全解决办法（Patient Safety Solutions） 患者安全报告与学
5、习（Reporting and learning for patient safety）,患者十大安全目标,1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2.提高用药安全 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4.建立临床实验室“危急值”报告制度 5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误,患者十大安全目标,6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7.防范与减少患者跌倒事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10.鼓励患者参与医疗安全,新生儿科是医院的高风险科室之一,风险性 NICU是集中收治各类危重症患
6、者进行监护治疗抢救的场所，是高风险科室。 NICU病人无自理能力及行为能力，病情变化发展快，患儿的一切病变需要医护人员的细心观察及敏锐的判断 无家属陪伴，抢救机会多，急救仪器复杂，医护人员工作量大，存在诸多不安全因素,新生儿科医疗护理风险环节,抱错婴儿（未进行身份识别）及丢失婴儿 用药风险：用药错误、输液部位渗漏及坏死等 胃食管反流发生误吸导致窒息甚至猝死 院内感染甚至院感暴发 病情观察判断等问题导致病情加重或猝死 烫伤、坠地、压疮 新技术开展所致风险 医护记录矛盾或不规范等 其他：基础护理问题：医源性皮肤损伤、红臀、尿布疹、皮肤糜烂等,一、防止抱错患儿,1.严格执行查对制度，提高医务人员对患
7、者身份识别的准确性 入院时作好手腕带、脚腕带标记（姓名、登记号） 每班及任何操作查对核实手腕带、脚腕带标记 外出检查时医护一起查对 出院时必须与家属一起查对并做好记录,新生儿入院及出院身份识别,将新生儿身份识别落实到关键环节,防止丢失患儿,注意医院及科室消防通道的安全，门禁系统的使用 加强责任心，各班交接时清点患儿总数 对陌生人员的警觉,二、 静脉用药风险,2.提高用药安全新生儿科用药有哪些风险环节？如何保证医护人员用药安全？,临床用药过程中常见的问题,药物储存方法不正确 医嘱不正确 药物使用途径不正确 错误用药、无效用药、药物配伍不当或使用有质量问题的药品所导致的患者病程延长 药物不良反应或
8、造成药源性疾病，甚至危害患者的生命。,临床用药过程中常见的问题,剂量不准确 药物配伍禁忌不清楚 提前稀释抗生素、抗生素间隔时间不够 输液速度不合理 不主动观察不良反应 不向病人和家属解释药物的有关注意事项 不认真执行双人查对制度 ,25,用药风险管理,使用药物时必须是将正确的药物、正确的剂量通过正确的途径在正确的时间用到正确的患者体内 药物剂量必须准确无误，尤其是高风险药物 加强对药物渗漏的防范及处理,用药安全管理,制度的建立 人员的培训 措施的落实,涉及用药的相关制度,一般药品管理制度 高危药品管理制度 急救药品管理制度 毒、麻药品及精神药品管理制度 药物储存管理制度 特殊贵重药品管理制度
9、医嘱制度,用药安全培训,科室常用药物的正确储存及保管（需要冷藏的药物有哪些？药物冰箱如何管理？哪些药物使用需要避光？ 科室常用的类、类高危药品有分别有哪些？“主要的危险性有哪些？”使用时有哪些注意事项？ 哪些药物容易发生渗漏或渗漏后容易导致严重后果？如何监管？,新生儿科常用的类高危药品,肾上腺素注射液 20%或以上葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液液 10%葡萄糖酸钙注射液 10%氯化钠注射液 25%硫酸镁注射液,如何保证药物剂量准确？,入院时及住院期间保证体重记录正确 大部分药物根据患儿体重计算 所有药物需要精确计算药物剂量，尤其是治疗量与中毒量接近（不良反应大的药物）的药物。 用药前仔细审核
10、医嘱，确认医嘱正确。 高风险药物计算及抽取药量时需双人查对确保正确。,药物使用剂量计算,婴幼儿静脉输液渗漏的预防及处理,人员的培训 针对典型案例进行分析（护理查房） 发现渗漏的补救处理,静脉输液治疗相关并发症,静脉炎 渗出和外渗 感染 空气栓塞 导管栓塞 导管相关的静脉血栓 中心血管通路装置位置不正确,静脉炎的分级及临床标准,0级 没有症状 1级 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级 包括2级、条索状物形成、可触摸到条索状的静脉 4级 包括3级、可触及的条索状静脉长度大于1英寸、有脓液流出 1英寸= 2.54 厘米,美国静脉输液学会（INS）对于渗出的分级标
11、准,0级：没有症状； 1级：皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛； 2级：皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5-15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛； 3级：皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感； 4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹形水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱性或刺激性的液体渗出,新生儿科容易发生渗漏的常用药物,发疱性药物：钙制剂、钾制剂，显影剂，多巴胺，10、20、50%的葡萄糖等； 刺激性药物有：青霉素、头孢
12、菌素、苯丙巴比妥、二氮卓平（安定）、钾制剂等； 常见的高渗药物TPN（700-1400），PPN(813)，20%甘露醇（1098）等。 常见的PH值低于7的药物：10%葡糖糖酸钙（4）、丙种球蛋白（4）、万古霉素（2.5-4.5），多巴胺，吗啡（3-6），强力霉素，庆大霉素，钾盐等。,曾收治院外病人: 静脉输注多巴胺致局部皮下组织坏死 推注20%甘露醇致局部皮肤坏死 静脉滴注葡萄糖酸钙致局部皮肤坏死、钙化,药物使用不良事件,局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。,新生儿静脉输液致皮肤损伤的常见因素,机体因素 药物因素 护士因素（技术因素、责任心、
13、经验等）,药物渗漏或局部静脉炎的预防措施,根据药物性质及特点选择合适的输液途径 持续腐蚀性药物治疗、PH9、渗透压600mOsm/L建议使用中心静脉导管（PICC). 告知家属静脉输注特殊药物的风险性 特殊药物使用操作规程如多巴胺 加强观察与评估，及时发现问题，及时处理,经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）,已超过2000多例，科室有11位高年资护士均可带领进行操作（对早产儿（397g）行穿刺） PICC置管同意书、PICC维护及护理记录单,多巴胺静脉滴注操作规程,一律选用生理盐水或5%葡萄糖等渗溶液稀释 建立双通道，一个部位持续滴注时间不得超过2小时，交替使用， 选择血流丰富的大血管，输药
14、完毕时再继续输注生理盐水10ml。 输注药期间密切巡视输液部位是否完好,药物渗漏或局部静脉炎的补救措施,药物渗漏的处理 1.局部封闭治疗钙、肠道外营养液（如TPN）、抗生素、碳酸氢钠等液体渗出用透明质酸酶封闭，其目的可以促进渗出液的分布和吸收。封闭时间为渗出后2小时内最有效，12小时内的渗出均有效。封闭方法为将1支含1500U(单位)的透明质酸梅用100ml生理盐水（NS）稀释，配制成15U/ml的溶液在局部用4号半针头做环形皮下注射，或在四个象限分别皮下注射，每次0.2ml，注射时先抽吸无回血方可注射。之后可以用25%MgSO2湿敷.并做好相应记录。,药物渗漏或局部静脉炎的补救措施,1.封闭
15、治疗有报道多巴胺和肾上腺素的外渗可以使用酚妥拉明封闭。同时与查房主治医师沟通，每班评估渗漏情况，直至完全愈合。 2.局部湿敷 3.静脉炎则用温热NS湿敷 封闭后配合20%硫酸镁或 95%酒精湿敷效果更明显。,三.胃食管反流 误吸致窒息甚至猝死,Gastroesophageal reflux，简称GER，是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至到鼻咽、口咽或进入气道的一种常见临床症状。分生理性和病理性两种。易发生于新生儿期，尤以早产儿为多见，轻度反流发病率可高达80%-85%。足月儿发生率为51.7%。,Why?新生儿容易发生胃食管反流？,新生儿解剖生理特点 下食管括约肌到
16、咽部的距离短 下食管括约肌基础压力低3.胃排空延迟4.下食管括约肌的短暂松弛5.新生儿卧位时间长,Why?新生儿容易发生胃食管反流？,诸多诱因 频繁的吸痰、胸部物理治疗、仰卧位等都可促使反流的发生。 换尿布、哭闹、搬动患儿或排粪等都可以使GER的发生增加。,Why?新生儿容易发生胃食管反流？,病理因素：各种疾病如颅脑损伤、严重感染、肺部疾病等均可导致胃食管反流发生。 药物因素：茶碱类药物的应用等。表现：呕吐、体重不增、反流性食道炎（哭吵、拒食、呕血、便血）、吸入性肺炎、反射性呼吸暂停、心动过缓、猝死。,胃食管反流的潜在危害,潜在危害：反射性呼吸暂停及猝死 反流的发生有时不可避免。85%的早产儿
17、、40%的足月儿无临床呕吐症状提示新生儿胃食管反流可以没有明显向外呕吐的表现，但由于咽部迷走神经感受器受反流物刺激，可发生呼吸暂停及猝死 但发生反流后未能及时发现延误抢救时机则是医护人员的失职。,胃食管反流的护理,高度重视胃食管反流的潜在危害（有哪些危害） 临床护理工作中注意尽量避免导致胃食管反流的诱因（有哪些诱因） 遵医嘱进行积极治疗（体位、少食多餐、药物或手术等） 密切监护及积极急救,胃食管反流发生误吸的表现,及时发现反流误吸的表现 呕吐、口鼻腔奶汁流出 或仅表现为颜面及全身皮肤发绀、SPO2下降（低于85%）、呼吸减慢或呼吸暂停、心率减慢。,胃食管反流发生误吸的急救,急救处理（ABCDE
18、复苏） 首先清理呼吸道：翻身拍背、吸痰（先吸口腔再吸鼻腔），必要时通过气管插管吸引气管内反流物 人工正压通气 气管插管、人工正压通气 胸外心脏按压 （各房间急救物资的准备）,四、病情变化未及时发现,措施：要求医护人员加强对病儿的巡视(高危儿护理常规：对每一患儿的巡视间隔时间为510分钟），密切观察病情变化，发现有异常情况及时处理。尤其警惕新生儿猝死的发生！,新生儿猝死 (sudden death in newborn,SDN),是指健康或病情稳定或“轻微”的新生儿，突然发生苍白、意识丧失、肌张力低下，紫绀等威胁生命状态，经复苏抢救无效、短期内死亡。家属没有思想准备，如医务人员也缺乏预防措施、无
19、法抢救成功，往往导致医疗纠纷,暴发型感染 脑部病变 腹部内出血 呼吸功能紊乱 心脏疾患 代谢紊乱 其他,引起新生儿猝死的原因,防治对策, 做好围产期保健，减少高危儿的发生 防治医源性疾病及院内感染 警惕新生儿胃食管反流的发生 加强对高危儿的观察与监护,新生儿特级护理观察要点,特级护理的要点： 如何严密观察病情变化和生命体征？ 每510分钟巡视一次 将观察贯穿于护理工作中的各个环节，做到时时留心，处处观察，养成善于发现问题、分析问题及解决问题的能力。,新生儿特级护理观察要点,专门定向观察：危重病人随时监测生命体征：T、P、R、BP、SPO2 心率： 新生儿正常心率：120160次/分。当心率持续
20、低于100次/分（心肌损伤除外）或持续低于60次/分需给与人工正压通气或胸外心脏按压、药物等处理。当心率持续大于160180次/分往往是心衰的表现。 SPO2：正常90%95%，早产儿88%93%。SPO2的变化是对病情发生变化最敏感的指标之一。须除外患儿烦躁、接触不良、体位不当等干扰。首先评估呼吸道是否有分泌物、同时观察皮肤颜色是否有相应变化等。,加强监护,监护心电、呼吸、脉率、SPO2，监测血气、血糖、电解质 医护人员应密切观察病情，如胃纳减退、轻度腹胀、精神萎靡等。早发现，及早采取治疗措施。,五、院内感染,6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求新生儿是医院感染的高风险科室之一！
21、,新生儿院内感染的危险因素,内部因素 外部因素 医护人员手卫生状况 接触新生儿的医疗环境 接触新生儿的生活物品 接触新生儿的医疗器械,新生儿常见的医院内感染,消化道：鹅口疮、感染性腹泻（细菌、病毒等） 呼吸道：上呼吸道下呼吸道（呼吸机相关性肺炎VAP） 皮肤黏膜感染：结膜炎、脓疱疮等。 血源性感染：NEC、败血症、化脓性脑膜炎、各种导管相关性血流感染,医院感染是可以预防和控制的！,通过控制感染源、切断传播途径、保护易感人群等措施，可以大大降低发生医院感染的危险性，有效预防和控制医院感染（1/3的感染是可以预防的）。 尤其不能发生医院感染的暴发流行！ 不能因为发生医院感染导致患儿死亡事件发生！,
22、如何控制新生儿医院感染？,落实国家相关法律法规 医护团队分工合作 科室建立规章制度 落实具体的院感防控措施,感染防控工作有法可依,规范及标准 2001年医院感染诊断标准(试行). 2003年医疗废物分类目录. 2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定. 2004年抗菌药物临床应用指导原则. 2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）,外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）2011年1月多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）,科室建立规章制度,落实具体的院感防控措施,人员的培训：加
23、强对院感的认识，人人防控意识到位！ 院感相关知识（什么是医院感染、医院感染暴发及多重耐药菌感染及相应的防控措施） 法规及制度 落实措施,Global Patient Safety Challenge: 20052006,The title of the Global Patient Safety Challenge for 2005 to 2006 is “Clean Care is Safer Care“ clean hands clean practices clean products clean environment clean equipment,复苏气囊的消毒,呼吸机管道的消毒,
24、暖箱的终末消毒,生活物品的消毒,新生儿科应注意生活物品的消毒。包括接触新生儿的衣服、被褥、浴巾、小毛巾和奶瓶、奶嘴用后及时清洗并高压消毒。,生活物品的消毒,生活物品的消毒（奶瓶奶嘴）,病房空气消毒动态杀菌机,空气消毒移动式空气杀菌机,及时识别及隔离感染病儿,及时识别院感患儿：新生儿血性感染的早期征兆:反应差、奶量减少或拒食、皮肤颜色改变、腹胀、黄疸或不明原因的呼吸暂停等 早隔离、早治疗感染病儿 医护人员接触感染病儿应该使用隔离衣。,医院感染控制小结,任一诊疗环节、任一操作人员的疏忽，均有可能导致新生儿发生医院感染或感染暴发。 手卫生差 配奶操作污染或喂奶环节污染 沐浴过程交叉或沐浴用品污染 未
25、及时隔离感染病儿（不主张床旁隔离） 各项技术操作未遵守无菌环节等。,六、防止烫伤、坠地及压疮,烫伤发生环节新生儿沐浴热水袋保暖带有加热的仪器设备：暖箱、光疗箱、呼吸机等 注意温度控制、监测仪器设备的使用,六、防止烫伤、坠地及压疮,防范坠地措施 注意入院时放入床上体检 沐浴时 磅体重时 输液时 凡是在操作台上必须有医护人员在旁,六、防止烫伤、坠地及压疮,压疮防范措施 保持患儿皮肤清洁干燥，床单位清洁干燥、平整 危重及特殊患儿的骨突处皮肤、受压部位可使用水胶体敷料（人工皮）保护； 采取自制水枕或水床（温热水装入无菌手套垫在身体下面），减少患儿皮肤受压； q2h翻身，检查患儿全身皮肤情况，并做好记录
26、及交接班。,四川大学华西第二医院 新生儿科护理风险评估及防范处置记录单,床号 姓名 性别 年龄 登记号 入院诊断 修正诊断 一、新生儿科护理风险评估说明 如果诊疗护理过程中防范措施不当，所有患儿均有发生抱错婴儿、丢失婴儿、发生坠床、烫伤、压疮、医源性皮肤损伤、呕吐物误吸、静脉输液渗漏等原因导致皮肤损害以及非计划性拔管（管道脱落）如PICC管道脱落、气管插管导管脱落、脐血管置管（脐静脉或脐动脉置管）后脱落、胸腔闭式引流管脱落、外科术后引流管脱落等风险，需要对入住新生儿科的所有高危新生儿采取相应措施进行普遍预防。 但对危重新生儿病例以及特殊高危新生儿病例如昏迷、呼吸机机械通气、严重水肿、硬肿、有特
27、殊用药患儿、胃食管反流以及有各种管道的患儿则需要进行密切观察，重点防范压疮、非计划性拔管、静脉输液渗漏组织坏死、呕吐物误吸,七.基础护理不扎实引起的问题,医源性皮肤损伤：光疗时、输液剃头时、输液时头皮针被抓落、床上遗留物品、撕胶布时、CPAP鼻塞使用等 臀红 尿布皮炎 皮肤糜烂,八、医护记录问题,而新生儿又是一群没有语言及行为能力的特殊群体，病情变化快，无家属陪护。 对患儿的及时观察、处理，及时而较全面的记录是保证患儿安全的重要措施，同时又是医护人员提供法律依据的重要材料，医护病历的书写具有重要的临床意义。,护理文件书写的持续改进,最早实行表格化 有常用护理记录的模版 规范了换血记录的内容 修
28、订了多种护理表格：PICC、呼吸机等 定期进行文件书写的问题反馈 规范了观察病人的医护记录,新修订的每日护理记录单,完善护理记录单，减少书写字数及时间,新修订的护理特护记录单,新增抢救记录单、换血记录单 按标准规程进行，以客观事件描述 注重护理评估 保证医护一致性,新修订的护理特护记录单,医护呼吸机记录分开 医生-偏重参数调节 护士-偏重气道护理,新修订的护理特护记录单,设计完善产科-新生儿科交接单 设计完善转科/转院交接单,九、医患沟通不良,新生儿科没有家属陪护，而高危新生儿的病情变化快，抢救时家属又往往不在现场，如果沟通不良容易导致产生误解，导致医疗纠纷。 加强对各级医护人员的沟通培训，并
29、严格执行沟通交流制度。做好各种沟通记录。（各种知情同意书）,十、奶源的安全问题,措施：奶源尽量现配现用及时放入冰箱保存加强冰箱消毒管理喂奶等环节的管理保证配奶用具的安全及洗手,其它,火灾：电磁炉、微波炉的使用各种医疗设备等的使用,新生儿科新技术风险及安全管理,早产儿用氧风险及安全管理：用氧并发症：早产儿ROP及BPD 气管插管及呼吸机应用的风险及安全管理：非计划性拔管及气压伤、氧中毒、VAP PICC置管及维护的风险及安全管理：导管断裂、导管相关性血流感染等,新生儿科风险管理,科主任/护士长自身需有较强的风险意识 重点抓高危环节、人群、时间的风险管理 制定及落实相关制度、流程及措施 加强人员风
30、险教育及NICU风险培训，强化护士的风险意识 主动服务，加强沟通，认真履行告知义务 加强对医护人员理论及技能培训 重视关键环节的管理,非计划性拔管（管道脱落）风险防范措施及处理,保持患儿安静，做好约束或遵医嘱使用镇静剂 PICC管、脐血管置管、气管插管后做好外露标记，妥善固定导管 外科术后转入患儿及时评估导管置入长度，做好外露标记 各班观察并记录导管外露长度，观察导管是否通畅，发现异常及时通知医生并配合处理 出现导管脱落时，按导管脱落应急预案及处理流程进行处理,在不好的事情发生之前阻止是上策； 不好的事情刚发生时阻止次之； 不好的事情发生后再惩戒为下策。警示：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。,把关键指标纳入风险管理,把关键指标纳入风险管理,重视安全 尊重生命 爱护生命 保护生命,谢谢！,
