1、6肾小管疾病的诊断思路陈楠。任红(上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科，上海200025)【摘要】 肾小管疾病起病隐匿，临床表现及早期尿液检查常无特异性改变，如不及时治疗，一旦出现肾功能受累，多进展至晚期，病损呈不可逆性改变。与小球疾病相比，其误、漏诊率极高。本文重点介绍肾小管疾病，强调详细询问病史、重视肾小管功能系列的实验室检查以及低钾性肾小管疾病的诊断思路。【关键词】 肾小管疾病；诊断；治疗【中图分类号】R6926 【文献标识码】A 【文章编号】1672-6170(2008)04-0006-02Diagnosis of renal tubular diseases CHEN Nan，REN
2、 HongDepartment of Nephrology，Ruijin HospitalSchool of Medicine of Shanghai，洳Tong University，Shanghai 200025。China)【Abstract】Renal tubular diseases is easy to be ovedooked or misdiagnosed due to lack of specific clinical manifestationsand early alteration in uronoscopyRenal function impairment is ge
3、nerally inconvertibleTherefore，we should pay more attentionto the diagnosis of renal tubular diseasesIn order to make early diagnosis。emphasis should be attached to patients history inquiry-laboratory examination on renal tubular function and the cues to hypopotassiumrelated renal tubular diseases【K
4、ey words】 Renal tubular diseases；Diagnosis；Treatment近年来，随着肾脏病临床诊治和基础研究水平的提高，肾小管疾病受到越来越多的重视。根据2007年USRDS(wwwusrdsorg)的统计数据，20012005年，35的终末期肾功能衰竭是由肾小管间质疾病引起的。与美国等发达国家相比，我国的肾小管疾病在肾脏病中所占的比例更大。小管间质疾病起病隐匿，临床表现及早期尿液检查常无特异性改变，如不及时治疗，一旦出现肾功能受累，多进展至晚期，病损呈不可逆性改变。对于怀疑存在肾小管间质病变的患者，肾脏科医生应当有较清晰、明确的诊断思路。1详细询问病史肾小管间
5、质病变的病因多种多样，因此，首先要详细询问患者有无药物、毒物损伤史，包括抗生素、非甾体类解热镇痛剂、化疗药物、利尿剂、环孢霉素、中草药等药物服用史和铅、汞、镉等重金属接触史；有无明确感染史或有无感染可能性：包括细菌、病毒、真菌所致的非特异性感染和结核、麻风、梅毒等特异性感染，或肾脏局部感染，如肾盂肾炎、肾结核等；有无自身免疫性疾病史：包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管硬化症及冷球蛋白血；有无多发性骨髓瘤及轻链病等浆细胞病、镰刀状血红蛋白病、白血病、淋巴增生性疾病患病【作者简介】陈楠(1954-)，女，安徽人，教授，主任医师，博士，从事遗传性肾脏疾病和急慢性肾衰临床及研究工作。史；有无尿
6、路梗阻或返流：包括结石、肿瘤等所致的各种机械性尿路梗阻和膀胱输尿管返流；有无代谢障碍：高尿酸血症、草酸盐增多症，胱氨酸增多症、高钙血症、低钠血症；有无遗传因素或家族史：如Gitelman综合征、Bartter综合征、遗传性肾炎、髓质海绵肾、髓质囊性变、多囊肾家族史等。继发性肾小管间质疾病一般表现为原发病的相关临床表现，同时伴有肾小管疾病的表现。排除继发性肾小管间质疾病后，方可诊断为原发性肾小管间质疾病。2重视肾小管功能系列的实验室检查近端肾小管主要负责重吸收葡萄糖、氨基酸、钙、磷、尿酸等，若患者血糖不高、饮食正常的情况下出现糖尿、氨基酸尿、尿钙、尿磷、尿酸升高，要考虑近端肾小管病变；若患者同时
7、出现糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等近端肾小管复合功能缺陷，则诊断Fanconi综合征1；另外尿溶菌酶、尿B：微球蛋白均由肾小球自由滤过，几乎全部被肾小管重吸收，所以尿中含量极微，若血中含量正常，尿溶菌酶、尿B：微球蛋白排泄增多，也提示近端肾小管功能受损。远端小管在神经体液的调节下，保持机体水、电解质的平衡和尿液的浓缩稀释等。反映远端肾小管功能的主要指标包括：尿pH、尿比重、尿渗透压、尿可滴定酸等。肾小管酸中毒时，由于尿中排碱增多或泌酸减少，尿pH往往大于65，lI型肾小管酸中毒时，由于远端肾小管酸化功能正常，尿pH值仍可降到55以万方数据下。若患者出现尿比重降低、尿渗透压降低，常提示肾远端小管浓缩
8、稀释功能障碍。远端小管功能障碍的患者常会伴随尿钠或尿钾丢失过多。3低钾性肾小管疾病的诊断思路p1面对一个低血钾的患者，排除患者存在摄人不足等原因后，应从以下几方面考虑：低血钾是否伴有高尿钾：即钾离子从尿中过多丢失。引起低血钾的原因很多，对于低血钾患者，首先应该在检测血钾的同时同步检测24小时尿电解质(钾、钠、氯、钙、磷和镁等)。如果患者血钾为35 mmolL，24小时尿钾25 mmol时，即可认为患者有肾性失钾。肾性失钾的两个主要原因为：肾小管酸中毒时，远端小管分泌H+减少，尿内NH4+、可滴定酸(TA)排出也减少，由于Na+一H+交换减少，Na+一K+交换增强，尿钾排出增多，常引起低钾血症；
9、Gitelman综合征、Bartter综合征等肾性失氯失钠，血容量减少，肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAS)被激活，醛固酮分泌增多，也可引起肾性失钾。若患者存在明确的肾性失钾，则应该进一步注意患者的血pH值。低血钾合并酸中毒或碱中毒：血气分析对于低血钾的诊断和鉴别诊断非常重要。若患者表现为低血钾伴代谢性酸中毒，首先考虑肾小管酸中毒(RTA)。RTA患者由于肾小管对碳酸氢根的重吸收障碍，代偿性增加对氯离子的重吸收以维持机体的阴离子间隙，表现为高氯性、代谢性酸中毒，为明确诊断，可进一步检查尿pH值，尿HC03。，尿NH4+、可滴定酸(TA)，需注意的是，不完全性肾小管酸中毒患者，血pH值可在正常
10、范围。RTA诊断的思路，大致包括以下步骤：明确是否有RTA，包括不完全性RTA；明确RTA的类型；明确RTA的病因；明确RTA有无并发症。若低血钾伴代谢性碱中毒，则考虑Gitelman综合征、Bartter综合征和Liddle综合征。低血钾合并氯离子代谢异常：血氯、尿氯水平是低血钾的鉴别要点之一，临床上应注意血氯和尿氯相结合进行综合分析。Gitelman综合征和Bartter综合征患者由于编码肾小管上特定离子通道的基因突变，导致钠离子和氯离子重吸收障碍，肾性失钠、失氯，则表现为尿氯排出增加、低氯性、代谢性碱中毒。由于Bartter综合征和Gitelman综合征都存在低钾低氯性代谢性碱中毒，二者
11、表型有很多重叠，有时根据临床表现和生化检查不易鉴别。氯离子清除试验通过判断患者对噻嗪类利尿剂和襻利尿剂的反应，根据血、尿氯离子的浓度计算肾脏对氯离子的清除情况，可以鉴别Bartter综合征和Gitelman综合征H J。Gitelman患者髓袢升支粗段对速尿反应正常而远端小管对双氢克尿噻反应障碍，所以使用速尿后氯离子清除率(CCl)明显增加，远端肾小管重吸收分数(DFC)显著减少，而使用双氢克尿噻后CCI和DFC改变不明显；Bartter综合征患者髓袢升支粗7段对速尿反应障碍，远端小管对双氢克尿噻反应正常，使用速尿后CCI和DFC改变不明显，而使用双氢克尿噻后CCl明显增加，DFC显著减少。低
12、血钾是否合并高血压：血压水平是低血钾鉴别诊断的重要环节。当然，血压水平还需要结合血肾素、血管紧张素、醛固酮和相关激素的水平才能进一步明确低钾血症的病因。RTA、Gitelman综合征和Bartter综合征一般不会出现高血压。Gitelman综合征和Bartter综合征患者由于肾小管对氯离子和钠离子重吸收明显减少，血容量不足，常表现为正常或血压偏低，可导致RAS激活，肾素、血管紧张素、醛固酮水平升高；如低血钾合并高血压需考虑Liddle综合征、肾素瘤、原发性醛固酮增多症等。Liddle综合征发生高血压是由于上皮钠通道基因发生活化突变，使得钠离子重吸收增多，通过钠钾交换，钾排出增多，导致低血钾、高
13、血压。低钾性肾小管疾病鉴别诊断表见表1，低血钾的诊断思路示意图见图l。表1 低钾性肾小管疾病鉴别诊断表病种 血压 血钾 血pH 血管紧张素il醛固酮前列腺素E目前，对 低钾fr35 mmolL)：rffd、管疾病 无五La性的临床和基础 V 笙研究还远远不 !差耋；查篁!轰； ，：耋轰；周期性麻卉PI。 一 。够，国内外尚 无再_L磊性缺乏肾小管疾 甲 芏病完整的流行 主；公鬻 南压病学资料。全 使用厩了j夸征磊荔了嚣素面科学的临床 Gid一产舍征高叩一高阴低气明分析将为肾小 黼验付原鼙u地蟑夸征管疾病的防治 圈1低血钾诊断思路示意圈提供充分的证据，相关的基础研究将为其理论探讨提供实验依据，因
14、此，肾脏病临床医生和基础研究者应该建立广泛的合作关系，进一步深人开展肾小管疾病的临床和基础研究，提高肾小管疾病的诊疗水平。【参考文献】1陈楠肾小管间质疾病诊疗新技术M北京：人民军医出版社，20022王海燕肾脏病学M第2版北京：人民卫生出版社，19983陈楠重视低钾性肾小管疾病的诊治J中华肾脏病杂志，2008，1(1)：1-34Tsukamoto T，Kobayashi T，Kawamoto K，et a1Possible discrimination ofGitelman syndrome from Bartters syndrome by renal elearanee study：ppor
15、t of two casesJAm J Kidney Dis，1995，25(4)：637-641(收稿日期：2008-05-30)万方数据肾小管疾病的诊断思路作者： 陈楠， 任红， CHEN Nan， REN Hong作者单位： 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科,上海,200025刊名： 实用医院临床杂志英文刊名： PRACTICAL JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE年，卷(期)： 2008,5(4)被引用次数： 1次参考文献(4条)1.陈楠 肾小管间质疾病诊疗新技术 20022.王海燕 肾脏病学 19983.陈楠 重视低钾性肾小管疾病的诊治期刊论文-中华肾脏病杂
16、志 2008(01)4.Tsukamoto T;Kobayashi T;Kawamoto K Possible discrimination of Gitelmans syndrome from Bartterssyndrome by renal elearanee study:re-port of two cases外文期刊 1995(04)本文读者也读过(10条)1. 李园.任跃忠 成人Bartter综合征1例期刊论文-中国临床医学2004,11(1)2. 陈楠.CHEN Nan 重视低钾性肾小管疾病的诊治期刊论文-中华肾脏病杂志2008,24(1)3. 李莉.LI Li 肾小管间质疾病的
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