1、手术部位感染预防与控制SSI 切口感染什么是 SSI Surgical Site Infection- 手术部位感染 取代了原先外科伤口感染（ Surgical Wound Infection SWI）的名称 SSI占医院感染 14-16% SSI是外科患者最常见感染 ,占 38% 2019,美国 CDC颁布 SSI预防指南 2019,英国卫生部颁布 SSI预防指南 2019，中国外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）SSI分类 浅表切口 SSI深部切口 SSI脏器 /腔隙 SSI皮肤皮下组织深部软组织器官 /腔隙表浅切口感染 手术后 30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合
2、以下条件之一： 表浅切口流脓，有或没有实验室证据。 通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。 至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。 外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。 下列情况不属于浅部切口感染 缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）； 会阴侧切或新生儿包皮环切术后的感染； 烧伤部位感染； 感染累及筋膜和肌肉层。深部切口感染 术后 30天（有植入物术后 1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一 1.深部切口流脓，不是来自器官 /腔隙。 2.深部切口自然裂开
3、或外科医生有目的地开放切口，同时患者具有以下症状或体征之一：发热（ 38 ），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。 3.直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。 4.外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。 同时累及浅部及深部切口的感染应报深部切口感染； 通过切口引流的器官 /腔隙的感染视为深部切口感染器官 /腔隙感染 术后 30天（有植入物术后 1年）内发生与手术有关，感染涉及解剖学结构任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一： 器官 /腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。 通过无菌操作从器官 /腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。 直接
4、检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官 /腔隙脓肿或其它器官 /腔隙感染的证据。 外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。 穿刺口周围感染依据其深度分为皮肤与软组织感染，而不应视为 SSI 美国 CDC认为， SSI是手术患者最常见的不良事件 2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机构（ CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错，伤害和感染而导致的住院费用2019 JACHO患者安全目标 Reduce the risk of health care associated infections 减少医疗机构相关性感染 NPSG.07.05.01: Implement
5、best practices for preventing surgical site infections 实施最佳实践预防手术部位感染WHO 10大安全手术检查指南 1.手术小组应确信是针对正确的患者和正确的部位施行手术。 2.手术小组将使用已知的合适方法，既要让患者处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。 3.手术小组应知晓并有效地做好准备，应对可能出现威胁生命的气道阻碍或呼吸功能的丧失。 4.手术小组应知晓并有效地做好准备，应对手术期间可能出现的大量失血。 5.手术小组应事先了解患者用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。 6.手术小组应坚持采用已知可行的方法，尽量减少外科手术部位
6、感染的风险。 7.手术小组应避免无意中遗留任何器械或海绵于手术切口内。 8.手术小组应妥善保存并准确识别所有取之于患者的手术标本。 9.手术小组之间应有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。 10.医院和公共卫生系统应建立例行制度和程序，以监测手术的能力、数量和结果。SSI是外科医生的 “灾难 ”！SSI的影响因素手术 麻醉 患者类别 组织灌注量 糖尿病备皮 温度 吸氧部位时间类型 吸氧浓度 营养不良缝线质量 疼痛 肥胖血肿 输血 高龄预防性抗菌药物 身体状况机械性压力 药物感染放疗化疗术前住院时间长外科手术部位常见病原菌外科手术 常见病原菌异物 假体植入 金黄色葡萄球菌 ,CNS心脏 金
7、黄色葡萄球菌 ,CNS神经 金黄色葡萄球菌 ,CNS乳腺 金黄色葡萄球菌 ,CNS眼科 金黄色葡萄球菌 ,CNS,链球菌 ,阴性杆菌骨科 金黄色葡萄球菌 ,CNS,阴性杆菌非心脏胸科 金黄色葡萄球菌 ,CNS,肺链 ,阴性杆菌血管 金黄色葡萄球菌 ,CNS阑尾 阴性杆菌 ,厌氧菌胆道 阴性杆菌 ,厌氧菌直肠肛门 阴性杆菌 ,厌氧菌手术切口的分类切口类型 标准清洁切口 手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合 性创伤手术符合上述条件者。清洁 -污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利 完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 污染切口 新鲜开放性创伤
8、手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染 (如开胸心脏按压）者。污秽 -感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口与 SSI 的相关性切口种类 SSI发生的危险度清洁切口 1.5% 4.2%清洁 -污染切口 20%术前 24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法 /时间 术前即刻剪毛 1.8%前 1晚剪 /剃毛 4.0%只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮自 19世纪 60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长 24小时），感染率越高手术预防抗菌药物选择手术部
9、位 抗菌药物选择头颈外科手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素 +甲硝唑心脏手术 第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代头孢菌素乳房手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素骨科手术 (包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换 ) 第一、二代头孢菌素胸外科手术 (食管、肺 ) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟； +甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲
10、松或头孢噻肟； +甲硝唑泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； +甲硝唑什么情况下需要预防使用抗生素？ 清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况 :异物植人 ;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重 ;远处有感染灶 ;全身情况差 (ASA 级 );高龄或免疫缺陷患者 ;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良 ;脾切除术等。 清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。 污染手术需要术前使用抗生素。 污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。抗菌药物预防应用的首剂给药时机 手术
11、患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的 MIC。 术前 60 min开始静脉给予抗菌药物。 万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前 120 min给药。 研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效 抗菌药物预防性使用持续时间 预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。 手术部位感染预防性用药持续时间是术后 24h。 术中保温低温的不良作用： 切口感染 心肌缺血和心功能紊乱 凝血异常 药效延长或发生改变 死亡率增加 寒战和热不适感 麻醉苏醒延迟充气式保温 有效性基于对流与辐射 暖空
12、气通过患者皮肤温和弥散传递热量 当在相对较低的温度下手术时，充气温毯传递更多热量充气保温法是最有效的加温疗法控制血糖 围手术期血糖控制在 8mmol/L 血糖正常的患者，不但 SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低 美国拯救 10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础无菌技术是降低 SSI的重要措施之一* 30SSI感染的过程细菌污染 种植 细菌负荷增加 感染手术薄膜 细菌繁殖皮肤准备无薄膜 /薄膜起边所有接触伤口周围皮肤的物品细菌移行条件血液刺激薄膜回缩异体植入物关节置换支架等病人危险因素MRSA/MRSE菌落糖尿病肿瘤免疫力低下高龄创伤肥胖手术史植入物手术无植入物手术引起感染的细菌 =100/g引起感染的细菌=1,000,000/g
