1、上消化道出血的诊断及治疗,上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别,外周血量不足，血管收缩，皮
2、肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态,失血性周围循环衰竭,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,发 热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续3
3、5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,血细胞变化分析失血性贫血 出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,诊断与鉴别诊断,出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断,失血量估计,出血是否停止的判断,反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，
4、网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,诊断和鉴别诊断在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题：,一、排除消化道以外的出血因素,二、判断上消化道还是下消化道出血,排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。,判断上消化道还是下消化道出血,治 疗,一般治疗,卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况
5、 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最
6、好根据中心静脉压调整输液量,常规药物的治疗,局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲张破裂出血） 全身药物止血,局部药物止血,去甲肾上腺素用法：4摄氏度，80毫克/升，100毫升/次 孟氏液（碱氏硫酸亚铁）用法：5%的浓度，30-50毫升/次 凝血酶用法：500-20000U/次，用药同时应该给予抑酸剂,全身药物止血,抑制胃酸分泌的药物1、质子泵抑制剂2、H2受体抑制剂 立止血 血管加压素 生长抑素及其衍生物 补充凝血因子,其他治疗,内镜止血局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝固止血、止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗 三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300ml，食管囊压力维持在3040mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。,谢谢各位,
