1、疾 病 病 因是 一 组 病 因 未 明 的 原 发 性 退 行 性 脑 变 性 疾 病 。 多 起 病 于 老 年 期 ， 潜 隐 起病 ， 病 程 缓 慢 且 不 可 逆 ， 临 床 上 以 智 能 损 害 为 主 。 病 理 改 变 主 要 为 皮 质 弥 漫性 萎 缩 ， 沟 回 增 宽 ， 脑 室 扩 大 ， 神 经 元 大 量 减 少 ， 并 可 见 老 年 斑 ， 神 经 原 纤维 结 ） 等 病 变 ， 胆 碱 乙 酰 化 酶 及 乙 酰 胆 碱 含 量 显 著 减 少 。 起 病 在 65 岁 以 前者 旧 称 老 年 前 期 痴 呆 ， 或 早 老 性 痴 呆 ， 多 有
2、同 病 家 族 史 ， 病 情 发 展 较 快 ， 颞叶 及 顶 叶 病 变 较 显 著 ， 常 有 失 语 和 失 用 。 阿 尔 茨 海 默 病 主 要 表 现 为 脑 细 胞 的 广 泛 死 亡 ， 特 别 是 基 底 节 区 的 脑 细胞 。 正 常 情 况 下 ， 基 底 节 区 发 出 的 纤 维 投 射 到 大 脑 与 记 忆 和 认 知 有 关 的 皮 质 ，它 释 放 乙 酰 胆 碱 。 短 期 记 忆 的 形 成 必 须 有 乙 酰 胆 碱 的 参 与 ， 患 者 与 正 常 人相 比 乙 酰 胆 碱 转 移 酶 的 含 量 比 正 常 人 减 少 90%。 经 解 剖 发
3、 现 ， 患 者 脑 中 有 广 泛 的 神 经 元 纤 维 缠 结 ， 轴 突 缠 结 形 成 老 年 斑 。老 年 斑 中 含 有 坏 死 的 神 经 细 胞 碎 片 、 铝 、 异 常 的 蛋 白 ， 阿 尔 茨 海 默 病 患 者 脑内 淀 粉 样 蛋 白 过 度 积 聚 。 目 前 公 认 的 发 病 机 制 主 要 有 两 种 ： 1.由 于 淀 粉 样 前 蛋 白 的 异 常 导 致 蛋白 成 分 漏 出 细 胞 膜 ， 导 致 神 经 元 纤 维 缠 结 和 细 胞 死 亡 ， 基 因 位 于 21 号 染 色体 。 2 与 载 脂 蛋 白 E（ APO-E4） 的 基 因 有
4、 关 ， APO-E4 的 增 多 能 对 抗 APO-E2 或 APO-E3 的 功 能 。 APO-E4 使 神 经 细 胞 膜 的 稳 定 性 降 低 ， 导 致 神 经 元 纤 维缠 结 和 细 胞 死 亡 。 APO-基 因 纯 合 子 比 杂 合 子 患 病 几 率 高 。 编 辑 本 段 病 理 生 理病 理AD 的 神 经 病 理 改 变 是 脑 皮 层 弥 漫 性 萎 缩 、 沟 回 增 宽 、 脑 室 扩 大 ， 组 织 病理 学 除 额 、 颞 叶 皮 层 细 胞 大 量 死 亡 脱 失 外 ， 尚 有 以 下 显 著 特 征 ： 细 胞 外 老 年斑 或 轴 突 斑 ，
5、 细 胞 内 神 经 元 纤 维 缠 结 和 颗 粒 空 泡 变 性 ， 称 为 三 联 病 理 改 变 。 AD 的 神 经 病 理脑 重 减 轻 ， 可 有 脑 萎 缩 、 脑 沟 回 增 宽 和 脑 室 扩 充 。 SP 和 NFT 大 量 出 现于 大 脑 皮 层 中 ， 是 诊 断 AD 的 两 个 主 要 依 据 。 （ 1） 大 脑 皮 质 、 海 马 、 某 些 皮 层 下 核 团 如 杏 仁 核 、 前 脑 基 底 神 经 核 和丘 脑 中 有 大 量 的 SP 形 成 。 SP 的 中 心 是 淀 粉 样 蛋 白 前 体 的 一 个 片 断 。 正常 老 人 脑 内 也 可
6、 出 现 SP， 但 数 量 比 AD 质 患 者 明 显 为 少 。 （ 2） 大 脑 皮 质 、 海 马 及 皮 质 下 神 经 元 存 在 大 量 NFT。 NFT 由 双 股 螺 旋丝 构 成 的 。 主 要 成 分 是 高 度 磷 酸 化 的 tau 蛋 白 。 神 经 化 学AD 患 者 脑 部 乙 酰 胆 碱 明 显 缺 乏 ， 乙 酰 胆 碱 酯 酶 和 胆 碱 乙 酰 转 移 酶 活 性 降低 ， 特 别 是 海 马 和 颞 叶 皮 质 部 位 。 此 外 ， AD 患 者 脑 中 亦 有 其 他 神 经 递 质 的减 少 ， 包 括 去 甲 肾 上 腺 素 、 5 羟 色
7、胺 、 谷 氨 酸 等 。 AD 的 分 子 遗 传 学已 发 现 AD 发 病 与 遗 传 因 素 有 关 。 有 痴 呆 家 族 史 者 ， 其 患 病 率 为 普 通 人群 的 3 倍 。 近 年 发 现 ， 三 种 早 发 型 家 族 性 常 染 色 体 显 著 性 遗 传 （ FAD） 的AD 致 病 基 因 ， 分 别 位 于 21 号 染 色 体 、 14 号 染 色 体 和 1 号 染 色 体 ， 包 括 21号 染 色 体 上 的 APP 基 因 ， 14 号 染 色 体 上 的 早 老 素 1 恩 基 因 及 1 号 染 色 体 上的 早 老 素 2 基 因 。 但 需 注
8、 意 ， 此 类 FAD 的 痴 呆 病 人 ， 只 占 所 有 AD 患 者 的 2%左右 。 此 外 ， 载 脂 蛋 白 E（ apoE） 基 因 是 老 年 型 AD 的 重 要 危 险 基 因 。 APOE基 因 位 于 19 号 染 色 体 ， 在 人 群 中 有 3 种 常 见 亚 型 ， 即 2. 4 和 5. 5最 普 遍 ， 4 次 之 ， 而 2 则 最 少 。 有 apoE 4 等 位 基 因 者 ， 患 AD 的 风 险增 加 ， 并 可 使 发 病 年 龄 提 前 。 但 并 非 所 谓 带 apoE 4 等 位 基 因 的 人 都 会 患上 AD， 亦 有 许 多
9、AD 患 者 是 没 有 4 等 位 基 因 的 ， 国 内 亦 有 多 个 报 道 证 实apoE 4 是 晚 发 型 AD 的 危 险 因 素 之 一 。 编 辑 本 段 中 医 研 究 成 果虚 实 论 治脑 髓 空 虚 是 老 年 性 痴 呆 的 基 本 病 理 变 化 ， 肾 气 肾 精 亏 虚 是 其 基 本 病 机 。大 量 的 实 验 和 临 床 研 究 表 明 ， 老 年 肾 虚 者 大 多 脑 功 能 下 降 ， 大 脑 神 经 细 胞减 少 ， 递 质 含 量 及 递 质 受 体 数 量 均 下 降 ， 内 分 泌 功 能 紊 乱 ， 免 疫 功 能 下 降 ，自 身 免
10、 疫 和 变 态 反 应 增 加 ， 体 内 自 由 基 的 容 量 及 过 氧 化物 随 年 龄 增 加 而 积 累 ， 而 抗 自 由 基 损 伤 的 物 质 如 SOD 含量 下 降 。 这 些 变 化 说 明 肾 虚 是 老 年 性 痴 呆 的 重 要 病 因 。 以 肾 虚 为 主 要 病 机 ，以 补 肾 填 精 益 髓 为 治 疗 大 法 组 方 遣 药 ， 来 延 缓 衰 老 ， 防 治 老 年 性 痴 呆 ， 可 以说 是 传 统 共 识 。 但 不 管 病 情 如 何 变 化 ， 肾 虚 始 终 贯 穿 老 年 性 痴 呆 的 整 个 病 程 ，是 其 最 本 质 的 特
11、征 。 临 床 只 要 以 补 肾 填 精 益 髓 立 方 防 治 老 年 性 痴 呆 ， 就 能 取得 较 好 疗 效 。 滋 补 肝 肾 ， 益 精 健 脑 用 于 肝 肾 不 足 ， 气 血 亏 虚 所 致 的 健 忘 ，头 晕 ， 心 悸 失 眠 ， 倦 怠 乏 力 。 此 药 适 用 范 围 ： 智 能 减 退 、 健 忘 、 失 眠 、 丢 三落 四 、 不 认 亲 人 、 语 言 颠 倒 、 失 语 、 流 口 水 、 神 情 呆 滞 、 幻 听 幻 想 、 肢 体麻 木 、 迷 路 不 认 家 门 、 大 小 便 失 禁 、 手 脚 震 颤 等 。 肾 虚 是 老 年 性 痴
12、呆 发 病 的重 要 病 理 基 础 ， 痰 凝 血 瘀 是 老 年 性 痴 呆 发 病 的 重 要 因 素 。 痰 瘀 既 是 病 理 产 物又 是 致 病 因 素 ， 痰 凝 血 瘀 推 动 了 老 年 性 痴 呆 的 发 生 发 展 。 正 常 衰 老 过 程 本身 就 有 血 瘀 证 存 在 的 潜 在 性 。 故 瘀 血 内 停 也 是 痴 呆 发 病 的 重 要 原 因 ， 瘀 阻 心脑 则 可 心 神 不 安 ， 心 悸 失 眠 ， 健 忘 痴 呆 ， 神 昏 谵 语 。 血 证 论 瘀 血 也说 ： “瘀 血 攻 心 ， 心 痛 、 头 晕 、 神 气 昏 迷 。 ”脑 萎 缩
13、 老 年 性 痴 呆 所 表现 出 的 呆 板 、 迟 钝 、 寡 言 、 傻 哭 傻 笑 、 舌 质 暗 淡 或 舌 质 淡 、 苔 白 腻 等 各 种 临床 症 状 正 属 于 中 医 痰 凝 血 瘀 范 畴 。 肾 虚 为 本 、 痰 凝 血 瘀 为 标 是 老 年 性 痴 呆 的最 重 要 的 病 机 。 抓 住 了 这 一 病 机 ， 也 就 抓 住 了 老 年 性 痴 呆 的 本 质 和 发 展 的 一般 规 律 ， 临 床 治 疗 就 可 以 取 得 较 好 的 疗 效 。 以 补 肾 活 血 化 痰 立 方 ， 防 治 老 年性 痴 呆 则 可 做 到 标 本 兼 顾 ， 是
14、一 种 行 之 有 效 方 法 。 提 高 记 忆 力 、 解 决 脑 痴 呆 、对 抗 衰 老 。 综 上 所 述 ， 肾 虚 是 老 年 性 痴 呆 的 主 要 原 因 和 基 础 ， 痰 凝 血 瘀 是 发病 的 直 接 原 因 。 肾 虚 为 本 ， 痰 凝 血 瘀 为 标 ， 本 虚 标 实 正 是 老 年 性 痴 呆 的 基 本病 机 。 正 虚 可 以 生 痰 生 瘀 ， 痰 瘀 又 可 加 重 正 虚 ， 二 者 互 为 因 果 ， 导 致 了 病 情的 发 生 发 展 。 西 医 诊 断1 根 据 病 史 及 精 神 检 查 其 主 要 临 床 相 为 痴 呆 综 合 征 。
15、 2 起 病 缓 慢 ， 呈 进 行 性 ， 可 有 一 段 时 间 不 恶 化 ， 但 不 可 逆 。 3 病 程 在 四 个 月 以 上 。 4 通 过 神 经 系 统 检 查 及 脑 电 图 、 CT 检 查 排 除 脑 动 脉 硬 化 及 其 他 原 因 引起 的 痴 呆 。 中 医 诊 断（ 1） 脾 肾 亏 损 ： 证 候 ： 表 情 呆 板 ， 行 动 迟 缓 ， 甚 至 终 日 寡 言 不 动 ， 傻哭 傻 笑 ， 饮 食 起 居 皆 需 人 照 料 。 本 证 可 兼 头 晕 眼 花 、 腰 膝 酸 痛 、 气 短 、 心 悸等 症 。 舌 质 暗 淡 ， 舌 苔 薄 白 ，
16、 脉 细 弱 或 细 滑 ， 两 尺 脉 弱 。 （ 2） 脾 虚 痰 阻 ： 证 候 ： 终 日 不 言 不 语 ， 不 饮 不 食 ， 忽 笑 忽 歌 ， 忽 愁 忽哭 ， 与 之 美 馔 不 受 ， 与 之 污 秽 则 无 辞 ， 与 之 衣 不 衣 ， 与 之 草 本 则 反 喜 ， 重 症者 不 能 自 理 生 活 ， 其 面 色 晄 白 或 苍 白 不 绛 ， 气 短 乏 力 ， 舌 体 胖 ， 舌 质 淡 ， 苔白 腻 ， 脉 细 滑 。 实 验 室 诊 断脑 电 图 检 查 ， 第 一 阶 段 多 数 正 常 。 第 二 阶 段 可 见 到 慢 波 明 显 增 多 ， 第 三阶
17、 段 可 见 到 全 面 的 慢 波 ， 为 重 度 异 常 。 rn 脑 部 CT 检 查 ， 第 一 阶 段 多 数 正常 。 第 二 阶 段 可 见 到 脑 室 增 大 及 脑 沟 变 宽 等 异 常 ， 也 有 少 数 病 人 检 查 结 果 正常 。 第 三 阶 段 CT 检 查 结 果 为 全 面 的 脑 萎 缩 。 诊 断 所 需 检 查AD 患 者 的 脑 电 图 变 化 无 特 异 性 。 CT、 MRI 检 查 MRI 检 查显 示 皮 质 性 脑 萎 缩 和 脑 室 扩 大 ， 伴 脑 沟 裂 增 宽 。 由 于 很 多 正 常 老 人 及 其 他 疾病 同 样 可 出
18、现 脑 萎 缩 ， 且 部 分 AD 患 者 并 没 有 明 显 的 脑 萎 缩 。 所 以 不 可 只 凭脑 萎 缩 诊 断 AD。 Spect 和 正 电 子 发 射 断 层 成 像 可 显 示 AD 的 顶 颞 叶 联 络 皮质 有 明 显 的 代 谢 紊 乱 ， 额 叶 亦 可 能 有 此 现 象 。 AD 病 因 未 明 ， 目 前 诊 断 首 先主 要 根 据 临 床 表 现 作 出 痴 呆 的 诊 断 ， 然 后 对 病 史 、 病 程 的 特 点 、 体 制 检 查 脊神 经 系 统 检 查 、 心 理 测 查 与 辅 助 检 查 的 资 料 进 行 综 合 分 析 ， 排 出
19、 其 他 原 因 引起 的 痴 呆 ， 才 能 诊 断 为 AD。 在 我 国 心 理 测 查 包 括 一 些 国 际 性 的 测 试 工 具 。最 常 用 的 有 建 议 只 能 状 态 检 查 ， 是 一 个 非 常 简 单 的 测 试 工 具 。 此 外 ， 阿 尔 茨海 默 病 评 定 量 表 亦 是 国 际 通 用 的 测 试 工 具 。 在 鉴 别 诊 断 方 面 ， 应 注 意 与 血 管性 、 维 生 素 B 缺 乏 、 恶 性 贫 血 、 神 经 梅 毒 、 正 常 压 力 脑 积 水 、 脑 肿 瘤 以 及 其他 脑 原 发 性 病 变 如 匹 克 病 和 帕 金 森 病 所 引 起 的 痴 呆 相 鉴 别 。 此 外 ， 帕 金 森 病亦 要 注 意 与 抑 郁 症 导 致 的 假 性 痴 呆 及 谵 妄 相 鉴 别 。
