1、糖尿病的急慢性并发症,总 结,目录页,糖尿病的慢性并发症,糖尿病的急性并发症,中国糖尿病慢性并发症患病率高,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51.,(%),慢性并发症致死致残率高,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因4,中风 心血管死亡和中风增加24倍2,糖尿病神经病变 非创伤性下肢截肢的第一位原因5,心血管疾病 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3,1.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;12
2、0. 3.Gray RP 26(Suppl 1).,眼,心脏，冠脉循环,肾,脑和脑循环,外周神经系统,下肢（外周血管疾病）,糖尿病足,糖尿病慢性并发症的分类,大血管：冠心病、脑血管急病、周围血管病变 微血管：视网膜病变、肾病、神经病变 下肢血管病变：下肢动脉病变 糖尿病足,中国2型糖尿病防治指南2013年版,2型糖尿病患者心脑血管疾病的风险因素,心血管病变属于糖尿病的大血管病变，主要累及心脑和周围大血管，主要是动脉粥样硬化所致的缺血性病变，如： 冠状动脉硬化 心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死 脑动脉硬化 缺血性发作、脑梗死 颈动脉硬化 脑缺血和血栓脱落而致脑梗死 下肢动脉血栓脱落 肢体坏疽,陈
3、家伦主编.临床内分泌学.上海科技出版社.2011年8月:1125.,糖尿病合并心血管病变死亡率高,近75%的糖尿病患者死于心血管疾病,Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21,糖尿病导致大动脉血管病变机制,潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P906,多重危险因素综合控制可降低心血管复合事件发生率,STENO-2研究结果：,综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾
4、病死亡、血运重建、截肢,Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.,心脑血管标准治疗的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南2013年版,糖尿病肾病的定义,传统概念：糖尿病肾病 Diabetic nephropathy，DN 我国糖尿病指南目前仍沿用 2007年K/DOQI指南*的新概念： 糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease，DKD)- 基于临床考虑 糖尿病肾小球病(Diabetic glomerulopathy，DG) - 经肾脏穿刺证实,*美国国立肾脏病基金(National Kidney
5、 Foundation)发表糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议,糖尿病肾病的发病特点,中国2型糖尿病防治指南2013年版,糖尿病肾脏病变的筛查,中国2型糖尿病防治指南2013年版,糖尿病肾病的诊断,中国2型糖尿病防治指南2013年版,注：1型糖尿病所致肾损伤分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期,慢性肾脏病(CKD)的肾功能分期,当患者肾功能减退时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药,中国2型糖尿病防治指南2013年版,GFR：肾小球滤过率； eGFR：估算肾小球滤过率； a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常,*糖尿病肾病计算eGFR采用肾脏病膳食改
6、良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式,糖尿病肾病的治疗原则,中国2型糖尿病防治指南2013年版,生活方式调整， 低蛋白饮食,蛋白尿控制,血压血脂控制,对因治疗,糖尿病肾病的药物治疗,中国2型糖尿病防治指南2013年版,* AECI或ARB类药物可导致短期GFR下降，在开始使用前12周内应检测血清肌酐和血钾浓度，不推荐在血肌酐3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂,口服降糖药的使用应考虑肾脏安全性,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识：,中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变(Diabetic
7、 Retinopathy, DR)： 是糖尿病高度特异性的微血管并发症 是20-74岁成人新发失明中最常见的病因 主要表现：眼底出血，黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害,NFH：神经纤维出血 AN：动脉变窄 VB：静脉串珠样改变 CWS：棉絮状斑 PRH：视网膜前出血 HE：硬性渗出 Macular edema：黄斑水肿,视网膜病变特点,中国2型糖尿病防治指南2013年版；David A.N Engl J Med 2012;366:1227-39.,糖尿病视网膜病变的筛查和治疗,激光光凝治疗可减少失明风险 适应症：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变；有临床意义的黄斑水肿 药物治
8、疗 抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于黄斑水肿的治疗 抗血小板药物、调脂药物,中国2型糖尿病防治指南2013年版,糖尿病神经病变概述,发病情况：是最常见的糖尿病慢性并发症之一，由于缺乏统一标准，部分糖尿病早期神经病变患者不能及时就诊，研究报道患病率在10-96%不等 发生风险：与糖尿病病程（如10年以上）、血糖控制不佳等有关 类型：,中国2型糖尿病防治指南2013年版；JEREMIAH JD, et al. Diabetic neuropathy: An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.2004;61:160-176,远端对称性多发性神经病变(
9、DSPN)的诊断流程,中国2型糖尿病防治指南2013年版,临床诊断有疑问时，需做 神经传导功能检查,排除其它原因引起的神经病变： 颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征 严重动静脉血管性病变 药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用 肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤,符合以下诊断标准： DM病史明确 发病时间：诊断DM时或之后 临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等 体征：5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任何1项异常；无症状者，任何2项异常,无法确诊时，可做神经肌电图 检查辅助诊断,诊 断,糖尿病神经病变的治疗,*定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每一年筛查一次D
10、PN；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每隔3-6个月进行复查,中国2型糖尿病防治指南2013年版,糖尿病足的基本认识,2007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33% 糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和感染 大约80%的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性，后者更常见，包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病，这两种神经病变都与足溃疡的发生有关 表现为：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏 重者可导致截肢,中国2型糖尿病防治指南2013年版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月
11、:73-79,糖尿病足的发生、发展过程,基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79,糖尿病足的筛查内容和频率,筛查内容：筛查频率： 所有糖尿病患者：初诊及每年1次 足部感觉缺失者：每季度1次 足底有溃疡者：1-3周,中国2型糖尿病防治指南2013年版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79,糖尿病足的临床治疗策略,中国2型糖尿病防治指南2013年版,总 结,目录页,糖尿病的慢性并发症,糖尿病的急病并发症,我国关于糖尿病急性并发症的治疗指南逐步规范,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009),中国高血糖危象诊断和治疗指南(2013),中华儿科
12、杂志 2009;(47)6; 中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.,高血糖急性并发症分类,中国2型糖尿病防治指南2013版；中国1型糖尿病诊治指南2012,DKA和HHS的临床表现,常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重 失代偿期出现食欲减退、恶心、呕吐，可伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中烂苹果味（丙酮气味） 病情进展出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷 晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷起病常比较隐匿，经历数日到数周，典型者有严重失水和局灶神经系统症状（偏盲、偏瘫、占位性表现）,中国2型糖尿病防治指南2
13、013版；中国1型糖尿病诊治指南2012,糖尿病酮症酸中毒(DKA),高血糖高渗综合征(HHS),成人高血糖危象诊断标准,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43；中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.,注：1.硝普盐法；2.血浆有效渗透压的计算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l）；3.阴离子间隙的计算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l),HHS和DKA的鉴别,中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461,高血糖危象的治疗原则,补液 （充分补液，有心衰或者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲）恢复和维持正常糖
14、代谢-胰岛素治疗 （小剂量胰岛素疗法）纠正电解质异常和酸中毒-补充钾盐 纠正和避免并发症,Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):314-24；Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.,血浆渗透压计算法：osmolarity = 2 【Na+】 + 2【K+】 + Glucose(葡萄糖) + Urea(尿素氮)(所有单位都是 mmol/L). 如果葡萄糖和尿素氮单位换为毫克/分升= 2Na+ + Glucose/18 + BUN /2.8 有时简化为= 2Na+ + Glucose/20 + BUN/
15、3 - 2,糖尿病乳酸性酸中毒的诊断和治疗,糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性脑病者，测定血乳酸5mmol/L，严重时可高达2040mmol/L，动脉血气pH7.35即可诊断去除诱因，治疗原发病；补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良；纠正酸中毒和电解质紊乱；根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用；必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗等,中国1型糖尿病治疗指南 2012,诊 断,治 疗,双胍类药物导致乳酸性酸中毒(MALA),双胍类药物导致酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖异生的关键酶被抑制，线粒体能量代谢异常，同时增加
16、了胰岛细胞对糖的反应，提高了外周对于葡萄糖的利用，增强了肌肉摄取糖 肾功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原因,lopez LA. Am J Med Sci 2013;0(0):1 5.,糖尿病乳酸性酸中毒的预防,严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药 二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍 使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南2013年版,总结,糖尿病慢性并发症累计部位广泛，可致心、脑、肾、眼、下肢
17、、足和神经系统损害，致死致残率高，需积极预防： 心脑血管病变是糖尿病的常见死因，多重危险因素综合控制可降低其复合事件发生率 持续进展的蛋白尿伴肾功能逐渐损伤是糖尿病肾病的特点，临床用药需参考肾功能分期选择安全的降糖药 视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，轻者每年筛查1次，重者3-6月筛查1次 神经病变最常见，其诊断为排他性诊断，治疗包括血糖控制、神经修复、抗氧化应激等 糖尿病足是最严重的并发症之一，其预防胜于治疗 糖尿病急性并发症起病凶险： 高血糖危象的抢救需充分补液、纠正电解质紊乱、平稳降糖 乳酸性酸中毒的预防要严格掌握双胍类药物适应症，一旦发生要去除诱因，对症治疗,谢谢您的聆听！,
