1、伤寒杂病论黄疸病因病机探析谢冬梅浙江省永嘉县中医医院 永嘉 325102黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。对于黄疸的论述最早见于内经，如素问平人气象论:“溺黄赤，安卧者，黄疸目黄者，曰黄疸”；灵枢论疾诊尺:“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”。张仲景伤寒杂病论对其形成机制、症状特点进行了探讨，金匮要略黄疸病脉证并治篇始将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸五类，创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要的方剂。其所论述的病因病机为中医探究黄疸的发病机制奠定了理论基础，现就张仲景有关黄疸病因病机的论述进行探析，以求同道指正。1.感受外邪伤寒论多个条
2、文中均有论述黄疸，如 260 条：“伤寒七八日，身黄如橘子色” ， 261 条：“伤寒身黄发热” ；说明感受外邪后，风寒相搏，由表入里，郁而化热，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，发为黄疸。259 条：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也” ，阐述感受寒邪，发汗太过，损伤中阳，寒湿中阻，影响肝胆疏泄功能，胆汁不循常道，而致黄疸。111 条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄” ，此条论中风证误用火攻法，两阳相得，风邪入里化热，蒸灼营血，外溢而发黄。262 条：“伤寒瘀热在里，身必发黄”，说
3、明太阳阳明合病，表邪未解，使邪热与湿相合，熏蒸肝胆而发黄。125 条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。”即是指太阳膀胱蓄水伴发黄的病证。太阳表邪不解，与水互结，蓄于膀胱，致膀胱气化失司，水道不利，湿邪内蕴而致发黄。第 6 条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若被火者，微发黄色，”，阐释了感受风热之邪，邪热内盛，误用火攻，以火治热，火热相长，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道而发黄。114 条：“湿家之为病，一身尽痛，发热，身色似熏黄” ，明确指出了黄疸一病主要病因系湿邪为患。认为六淫之中的风寒湿热火均可致黄疸，而“湿”尤为关键。故金匮要略黄疸病脉证并治篇有“师曰：病黄疸
4、，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之”的精辟论述。2.酒食不节金匮要略黄疸病脉证并治篇云：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸”。此条论述了饮食积滞停胃伤脾，脾伤则湿由内生，湿以化热，湿热下注于膀胱而尿色黄赤；湿热熏蒸，泛溢肌肤，故见身体尽黄而成黄疸。“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”、“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”、“酒黄疸，心中懊憹或热痛”。指出饮食不节或饮酒过度，损伤脾胃功能，导致运化失常，以致湿热阻滞，内扰胸膈，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。
5、3.瘀血内结伤寒论第 236 条曰：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”，该条主要论述阳明病瘀热在里，与湿相合，熏蒸肝胆而发为黄疸，其主要病机为瘀热郁结中焦，气机阻滞，肝胆疏泄失职，胆汁外溢肌肤而发黄。金匮要略黄疸病脉证并治篇中指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”阐明了湿邪蕴郁脾胃，邪热“瘀”结于血分，导致瘀热发黄的道理。“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之”，此条论述酒疸误下演变成黑疸的病理机制，强调黑疸形成与瘀
6、血内停有着密切的关系。伤寒论125 条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之”。太阳表邪不解，深入下焦，入血化热，血热互结，气血不畅致肝胆疏泄失调而发黄；阐明了邪热瘀结于血分导致瘀热发黄的发病机理。4.肝胆气滞金匮要略黄疸病脉证并治：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。 此乃阳明、少阳两经同病之湿热发黄，但以少阳脉证为主，是由于少阳枢机不利，肝胆失疏而发黄，腹痛与呕，乃谓肝气郁滞，少阳气机不利犯胃而致，即病机为邪在少阳，肝木犯胃，揭示着肝胆气滞病机的实质。伤寒论231 条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不
7、得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”该条论述阳明中风发黄，实为三阳合病，太阳、阳明证不典型，而以少阳为主者，是由于外邪不解，邪入少阳，阻碍气机升降，肝胆失于疏泄，既可逼胆汁而外溢，又可因肝木克土而“夺土色外泄”。 98 条：“不能食，而胁下满痛，面目及身黄”，少阳邪郁，肝胆疏泄失常而发为黄疸。以上诸条从多个方面强调肝胆气滞在黄疸病发病过程中的重要地位。5.脾胃虚寒伤寒论187 条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄”，说明太阴寒湿，可发黄。太阴为湿土之脏，感受寒邪后，外寒与内湿相合，寒湿郁滞，影
8、响肝胆疏泄，而致胆汁外溢则发黄。195 条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸”，论述了阳明中寒欲作谷疸的病理机制。故类证治裁黄疸有：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉则发而为黄”的论述。259 条“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”太阴虚寒，脾阳不运，寒湿中阻，影响肝胆疏泄而发黄。 劳倦过度，饥饱失常，或大病之后，失于调理，均能导致中土虚弱、运化不健、精微不得输运，气血无以生化，不仅可致“虚黄”，亦可因脾阳不运，寒湿困郁而发“阴黄”。6.虚劳血亏金匮要略黄疸病脉证并治：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；
9、膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此为女劳之病，非水也” 。由于房劳伤肾，或黄疸日久，转而伤肾，脾失健运，湿热与瘀血互结所致。肝肾虚弱为湿热所伤，必致肝气不畅经脉失通，血瘀湿阻，肝胆疏泄失调，胆汁外溢，故身必发黄；额上黑乃血瘀肝肾虚弱之象。 “男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”黄疸病由湿热内蕴所致，小便多不利，今小便自利，知非黄疸也，而为脾胃气血虚弱，不能滋润濡养皮肤，导致皮肤虚黄，治以小建中汤补益中焦，开发生化之源，使气血充盈，则虚黄自退。本条“男子黄”非男子独有，女子产后失养、崩漏等亦可引起气血亏虚的虚黄症。张仲景对黄疸病的论述，并非局限于
10、金匮要略黄疸病脉证并治篇。除在痉湿暍病脉证治、腹满寒疝宿食病脉证治等篇章另有论述外，更于伤寒论中记述黄疸达 18 条之多。在病因病机方面提出了湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、女劳发黄及虚劳萎黄等，强调湿、瘀在发病过程中的关键作用。他认为黄疸病因众多，主要涉及感受外邪、饮食内伤、嗜酒过度、肝郁气滞、房室劳倦等，但是其病机主要与湿相关，其中湿热互结为患尤为多见，若其人素体阳虚或湿从寒化，亦可致寒湿黄疸，然而黄疸发病的关键在于瘀，湿热为患易壅遏中焦脾胃，导致气机不畅，而气机不畅易致气血瘀滞 3，“湿”与“瘀”贯彻其发病的始终。参考文献1 熊曼琪.伤寒学M.第 2 版.北京：人民卫生出版社，20112 陈纪藩.金匮要略M.第 2 版.北京：人民卫生出版社，20113卢秉久.张仲景治疗黄疸的思路及对后世的影响J.中华中医药学刊，2008，9：1871-1872
