1、上腹痛患者诊断与鉴别诊断,病例,病史资料,患者女性，49岁，因“上腹痛4小时”入院。患者4小时来有剧烈上腹痛，无放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无腹泻、黑便、发热。既往体健，无手术外伤史，无药物过敏史。,体格检查,体温36.7，血压124/76mmHg，痛苦貌，心肺无异常，腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛，余无压痛。,实验室与器械检查,血液常规：WBC:10.3109/L,N:87.4%, 9.0109/L,HGB:136g/L,PLT:150109/L 血液淀粉酶：64u/L 胰淀粉酶：35u/L,患者入院后诊治,禁食 间苯三酚解痉 依替米星抗炎 潘托拉唑抑酸,患者经治疗后上腹痛无好转，伴频繁呕吐
2、胃内容物，无腹泻、发热，查体同前。考虑患者来院前已进食，上腹部B超检查不适合，予腹盆CT检查显示：阑尾增粗改变，其内见致密影，周围脂肪间隙模糊，其余未见异常，影像学诊断：阑尾炎改变。,腹盆CT平扫,腹盆CT平扫,腹盆CT平扫,腹盆CT平扫,腹盆CT平扫,腹盆CT平扫,腹盆CT平扫,腹盆CT平扫,由此临床考虑患者为早期阑尾炎，予加强抗生素头孢他啶抗炎治疗后，患者症状逐渐缓解至消失，临床治愈。,讨论,急性阑尾炎是急诊常见病之一，以转移性右下腹痛及局部腹膜炎体征为特点。但绝大多数患者以上腹部或脐周疼痛起病，往往于发病数小时、十几小时甚至二十几小时后才出现转移性右下腹痛及腹膜炎体征，在这特征出现之前临
3、床诊断急性阑尾炎较困难。,该患者以急性上腹痛起病，查体有上腹压痛，无反跳痛，血液常规检查提示有细菌性炎症，按常规解痉、抗炎及对症治疗无效后，患者的诊断思路应从最常见的胃和胆道系统感染扩展至其他疾病可能。此例患者能于早期诊断明确后加强抗炎治疗，取得很好的疗效，避免于较长时间后特征性转移性右下腹痛及腹膜炎体征出现再确诊，从而减少手术的几率。,由此病例延伸讨论急性上腹痛患者常见疾病的诊断与鉴别诊断。,急性上腹痛常见疾病按部位分类,腹部器官疾病胸部器官疾病全身性疾病,腹部器官疾病,胃（肠）炎、消化性溃疡 胆囊（管）炎、胆石症、胆囊息肉 急性胰腺炎 早期阑尾炎 腹主动脉瘤（夹层） 肠系膜上动脉栓塞,胸部
4、器官疾病,急性心肌梗死（尤其是下壁心梗）食管裂孔疝、贲门食管失弛缓症,全身性疾病,糖尿病酮症酸中毒胃肠型荨麻疹,鉴别诊断要点,病史要点：主症特点，伴随症状，饮食用 药史，类似发作史，既往病史体格检查：有无腹膜炎体征，症状和体征是否相符辅助检查：常规查血淀粉酶，中老年查心电图,腹部器官疾病,胃（肠）炎：注意食物中毒 消化性溃疡：穿孔的腹膜炎体征 胆道感染、结石，胆囊息肉：进食油腻食物，B超、CT检查 胰腺炎：血淀粉酶、CT检查 阑尾炎：体征，B超、CT检查 腹主动脉夹层（瘤）：血压、血管杂音、压痛症状和体征不符，增强CT检查 肠系膜上动脉栓塞：症状和体征不符，增强CT 检查,胸部器官疾病,心肌梗死：基本为下壁，体征和症状不符，心电图、心肌酶学检查 食管裂孔疝：饱食后出现症状，食物消化排空或呕吐后好转，CT 检查 贲门食管失弛缓症：罕见，吞咽困难,全身性疾病,糖尿病酮症酸中毒：既往病史，症状和体征不符，血、尿常规检查、血气分析胃肠型荨麻疹：进食易过敏食物，可有皮肤荨麻疹,
