1、危险化学品安全事故 案例分析,山东蓝天板业有限公司,一.国内危险化学品安全事故分 析1.违章操作造成的安全事故,(1)青岛龙图化工有限公司反应釜发生爆炸2011年3月1日，青岛龙图化工有限公司生产环氧大豆油过程中，因违规操作反应釜内物料爆炸起火，造成1人死亡。,安全事故分析安全意识淡薄. 违规操作.没有报警和控制的安全装置.,(2)济南市商河山东科源制药有限公司发生爆炸事故2011年4月13日，济南市商河县的山东科源制药有限公司综合车间单硝 酸异山梨酯母液 蒸馏过程中，因违规操作导致蒸馏釜内超温发生爆炸事故，造成2人死亡、3人轻伤。,安全事故分析安全意识淡薄. 违规操作.没有超温报警和控制的安
2、全装置.,一.国内危险化学品安全事故分 析2.施救不当造成伤亡扩大事故,据不完全统计，2008年上半年，全国有7起生产安全事故由于施救不当或盲目施救造成伤亡扩大，由最初涉险7人，最终导致29人死亡、14人受伤，教训极其深刻。2010年7月份以来，连续发生4起因施救不当导致伤亡扩大的较大事故，最初仅5人涉险，却导致19人死亡、4人受伤。,(1) 2008年1月9日,重庆市巴南区重庆特斯拉化学原料有限公司铁氧体颗粒生产车间反应中产生的大量二氧化碳，从反应罐进料口和搅拌器连接口逸出，下沉聚集到反应罐下部循环水池周围。当反应罐水系统发生故障时，1名工人前去检查故障窒息晕 倒，车间其他工人在未采取任何防
3、护措施情况下盲目施救，导致 5人死亡、13人受伤。,(2)2008年2月23日，河南省濮阳市河南中原大化集 团有限责任公司年产30万吨甲醇项目，在 生产准备过程 中进行设备清扫时发生一起氮气窒息事故，开始1人窒息晕倒，因盲目施救使事故扩大，导致3人死亡、1人受伤。,(3)2010年 7月4日，甘肃省白银市天翔建材化工有限责任公司碳酸锌厂1名工人违章进 入反应池作业，因 氨气中毒晕倒，地面5人先后盲目下池施救、相继中毒，造成3人死亡、3人受伤。,安全事故分析作业人员和救援人员应急救 援知识不足，不了解中毒、窒息等事故可能发生的场所危害性，没有掌握自救、互救知识，应急处置能力不强. 没有配备必要的
4、应急装备，以及有毒有害气体检测仪器。,一.国内危险化学品安全事故分 析3.检维修违章操作造成的安全事故,化工装置检维修作业，危险性高，风险大，作业人员密集，一旦处置不当或出现异常，极易引发重特大事故，历来是化工企业生产安全事故的高发环节.山东省化工装置检维修作业环节的事故呈多发势头，事故起数和死亡人数约占全部化工行业和危险化学品事故的40%以上.,(1)山东润银生物化工股份有限公司合成塔检修发生爆炸2011年3月9日，泰安市东平县的山东润银生物化工股份有限公司尿素车间六号合成塔检修期间，外来施工人员在未办理动火作业证的情况下违规进入塔内动火，致使合成塔内残留气体发生爆炸，造成1人死亡。,安全事
5、故分析安全意识淡薄. 没有设备内作业证.没有动火作业证.,(2)章丘鲁晋化工有限公司发生窒息事故2011年4月5日，章丘鲁晋化工有限公司苯胺装置检修过程中，1名施工人员在没有佩戴好防毒面具的情况下进入人孔检查，导致窒息死亡。,安全事故分析安全意识淡薄. 检维修环节安全管理混乱.没有设备内作业证.,(3)德州市宁津县的山东晋煤同辉化工有限公司发生中毒窒息事故2011年4月21日，德州市宁津县的山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工期间，旋风除尘器未与气柜之间有效隔绝，施工人员没有办理受限空间内作业安全许可证，发生中毒窒息事故, 造成1人死亡。,安全事故分析安全意识淡薄. 没有设备内作业证.没有
6、盲板抽堵作业证.,(4)山东省淄博市恒洋有限公司发生设备罐内爆燃事故2011年07月24日,山东恒洋有限公司施工人员在未办理动火作业证的情况下违规进入设备罐内动火,发生爆燃事故,造成6人当场死亡，1人受伤。,安全事故分析安全意识淡薄. 没有设备内作业证.没有动火作业证.,(5)山东新泰联合化工有限公司 发生重大爆燃事故2011年11月19日，山东新泰联合化工有限公司尿素车间在检修三聚氰胺生产装置的道生油冷凝器过程中发生重大爆燃事故，造成15人死亡、4人受伤，伤亡损失惨重，社会影响很大.,安全事故分析企业对检维修作业环节的安全生产重视不够.检维修安全管理规章制度不健全.安全作业规范执行不严格.对
7、外来检维修施工队伍安全管理不到位等.,一.国内危险化学品安全事故分 析4.典型危险化学品安全事故,1.沧州大化TDI有限责任公司“511” 爆炸事故2007年5月11日13时28分，中国化工集团公司沧州大化甲苯二异氰酸酯(TDI)有限责任公司TDI车间硝化装置发生爆炸事故，造成5人死亡，80人受伤，其中14人重伤，厂区内供电系统严重损坏，附近村庄几千名群众疏散转移。,(1)事故单位基本情况 沧州大化TDI有限责任公司成立于1996年，现有职工1000人，1999年9月建成投产。该公司主要产品为甲苯二异氰酸酯（TDI），年生产能力2万吨，2005年进行扩能改造，生产能力达到3万吨/年。2007年
8、4月，扩能项目通过沧州市发展改革委组织的竣工验收。该企业于2005年6月依法取得安全生产许可证，2006年12月并入中国化工集团公司。,(2)生产工艺由甲苯硝化生成二硝基甲苯，再经还原得到甲苯二胺。甲苯二胺与光气反应即得TDI（以2,4-异构体为主）。发生事故的TDI车间由硝化工段、氢化工段和光化工段三部分组成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸经两段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯与氢气发生氢化反应生成甲苯二胺，甲苯二胺以邻二氯苯作溶剂制成邻苯二胺溶液，再与光气进行光气化反应生成最终产品甲苯二异氰酸酯（TDI）。,(3)事故简要经过 2007年5月10日16时许，由于蒸汽系统压力不足，氢
9、化和光气化装置相继停车。20时许，硝化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装置出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人,员误认为仪表不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装置两次降负荷。 5月11日10时54分，硝化装置开车，负荷逐渐提到42。13时02分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，
10、13时07分厂内消防车到达现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。13时08分系统停止投料，现场开始准备排料。13时27分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。,(4)事故的直接原因这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝
11、化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。,(5)管理上存在的问题： 生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情况下，未能及时采取正确的技术措施,导致事故发生。 人员技术培训不够，技术人员不能对装置的异常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。 这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。,二.国内一般行业典型安全事故分析,1.云南省曲靖市师宗县私庄煤矿发生煤与瓦斯突出事故 (1)安全事故经过2011年11月10日清晨，云南省曲靖市师宗县私庄煤矿
12、发生煤与瓦斯突出事故，43名矿工遇难者。这是15年来云南省发生的最为严重的一起安全事故。,私庄煤矿采矿许可证有效期至2011年7月，安全生产许可证有效期至2011年8月31日。2010年11月，该矿被云南煤监局责令停产整顿并暂扣安全生产许可证，2011年4月，曲靖市煤监局再次对该矿做出停产整顿令。该矿在停产整顿期间，未执行监察监管指令，擅自组织井下作业，在掘进过程中发生煤与瓦斯突出事故。,(2)安全事故分析地方监管不到位.煤监局在每个煤矿都安排了两名驻矿监督员。按要求，两名驻矿监督员必须24小时在煤矿监管。但知情人说，实际上，一些驻矿监督员吃着煤矿的“饭”，表面是在煤矿做监管，实则在为矿主打工
13、，监管工作没有落到实处，监管不到位。,煤矿属于违法违规生产.私庄煤矿属煤与瓦斯突出的私营矿井。去年11月，由于煤与瓦斯突出隐患严重，私庄煤矿被云南煤监局责令停产整顿并暂扣安全生产许可证；今年4月，曲靖市煤监局再次对该矿做出停产整顿令。但就在停产整顿期间，该矿无视禁令，擅自组织生产，在掘进过程中发生煤与瓦斯突出事故。,煤矿管理混乱私庄煤矿被停产整顿期间一直在采煤，一些矿工透露，煤矿管理混乱，瓦检员也参与采煤。煤矿整改措施没有落到实处，上级部门来检查时，煤矿就停产，检查组走后又偷偷生产。另外，平时井下瓦斯抽放时抽时停，也没有人来检查。,煤矿值班领导并未带班下井.夜班带班领导为安全副矿长齐谷明，齐谷
14、明并未按规定带班下井。更让人意外的是，大班长岳友山也未下井工作。事发时，齐谷明在矿上睡觉。事发后，齐谷明并不是及时救人，而是从煤矿小斜井进入矿井中。随后，从小斜井跑出，伪装带班下井后逃生的假象。,(3)安全事故法律责任追究程序启动目前，警方已对煤矿法人代表、矿长、煤矿安全副矿长采取限制措施，煤矿资金已经被冻结。相关事故问责程序启动。,私庄煤矿矿难最新消息:每名遇难者获赔66万私庄煤矿矿难善后工作正在进行，其赔偿标准已出台，每名遇难矿工将获得66万元人民币的赔偿。,2.辽宁省铁岭市4.18 钢水烫伤导致32人死亡事故(1)事故经过 2007年4月18日7时53分左右，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公
15、司发生钢水包滑落事故，装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，2名操作工重伤。,(2)事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。,(3)事故主要原因是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平
16、台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。 是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；是作业现场混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求； 是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。,(4)事故反思 使用了严重不符合国家规程要求的起重设备； 生产现场的布置严重不符合炼钢安全规程； 企业的应急管理严重违反行业安全特点要求； 企业主要负责人为地方区长助理。,3.山东省滨州市8.19铝液外溢爆炸事故2007年8月19
17、日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤(其中13人重伤)，事故直接经济损失665万元。,(1)企业基本情况山东魏桥铝电有限公司位于邹平经济开发区，为魏桥创业集团下属的3个子公司之一，成立于2002年12月，是集热电、氧化铝、电解铝、铝深加工于一体的特大型综合企业，分别由装机容量100万千瓦的热电公司和年产200万吨氧化铝、25万吨电解铝的铝业公司组成，目前拥有总资产100亿元，拥有员工11000人。,(2)事故经过8月19日1600，魏桥集团铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，
18、首先由1号40吨混合炉向1号母线铸造机供铝液生产铝母线，因结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。1900左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至1945左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约2010发生剧烈爆炸。,事故造成16人死亡、59人受伤(其中13人重伤)。事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁
19、。1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成9m7m1.9m的爆炸冲击坑。1号混合炉与2号混合炉之间的溜槽严重移位。两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。直接经济损失665万元。,(3)事故原因分析直接原因 当班生产时，1号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失(是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，难以判断事故前内套的真实状态)，导致炉眼变大、铝液失控后，大量高温铝液溢出溜槽，流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高，能量聚集发生爆炸。,间接原因
20、1）该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。 2）设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小，静态时管内余水达到管径的三分之一，回水坑内水深约0.92米，循环水运行时回水坑内水深约1.28米，常规设计应不大于0.2米。上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。,3)工厂现场建设施工违反设计。一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条16吨普通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨
21、普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。,4）现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场”。而当班人员发现漏铝后，二十分钟左右未处理好，当班人员不但未撤离，反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩大的重要原因。 5）工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。 6）工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和
22、应急处置的具体措施。, ,三.国外典型安全事故分析,1.英国北海帕玻尔阿尔法海洋石油生产平台爆炸1988年7月6日22时,英国英国北海帕玻 尔阿尔法海洋石油生产平台平台爆炸,在平台上作业的229名工人中,167人死亡,损失30亿美元。,(1)帕玻尔阿尔法平台基本情况英国北海, 距离苏格兰海岸120英里处有一油田北海油田。当时它的探明石油储量约47亿吨，天然气约1.5万亿立方米。帕玻尔阿尔法平台是北海油田平台群中较大的一个，其产量占到北海油田总产量的1/10，1976年开始投产，有24口油井和两口气井。此外，附近两座平台Tartan piper和Claymore也通过海底管线将油气输送到阿尔法平
23、台上进行处理。,(2)事故经过1988年7月6日，帕玻尔阿尔法平台上潜水工进行水下管道改造。今天改造的管道位于消防泵进水口附近，如果消防泵自动启动，在附近进行作业的潜水员会被巨大的吸力吸住。于是他们就申请将消防泵的开关放到人工启动的位置。对于维修工来说，今天对压缩泵做日常维护。发现安全阀出了一点小问题，需要处理。他填写了工程单申请卸下安全阀，他把工程单拿到监督室，监督员正在忙，于是他放在办公桌上去干活了。卸下安全阀，发现仓促之间难以修好，他找了一个法兰临时装上去的，而且没有上紧。,下班时他们忘了两件事：把那个法兰介绍给接班的同事，并向他们说明是临时装上的，而且有一些松动；另外，应该把消防泵的启
24、动开关恢复到自动启动的位置上。21点45分，压缩泵B突然跳闸了。夜班工人重新启动B泵，没有成功。于是向监督室申请启动A泵，监督员翻了翻存放工程单的文件夹，没发现移走A泵安全阀的工程单，命令工人启动泵。接到指令的工人在21点55分启动A泵。很快，在巨大压力下凝析油冲破了法兰。刺耳的报警声响彻整个平台。21点57分，第一次爆炸发生了。,此时消防泵的启动开关仍处于人工启动状态，开关安装在下层甲板，而下层已是一片火海。两名消防队员全副武装冲向下层甲板，此后再没有人见过他们。直至最后，灭火系统都没有启动。爆炸发生后，值班监督员迅速中止生产，但周围两个平台生产的油气仍源源不断地输送到阿尔法平台。油气混合物
25、以每秒3吨的速度从管道流出来，大火吞噬着建筑物、天然气管道以及那一层所有的东西。20分钟后，一次更猛烈的爆炸发生了，这次爆炸摧毁了其他平台通往阿尔法的海底管道，大火从海底冒出，一切再无可挽回。,(3)事故原因(直接原因) 交接班人员没有把A泵还在维修交接清楚，在B泵跳闸后就不会启用还在维修中的A泵，就不会导致凝析油从没有上紧的盲板法兰处泄露出来，就不会引起燃烧爆炸。 没有把自动灭火装置启动设置在自动装置，发生火灾时没能用海水灭火，造成平台燃烧爆炸事故发生。 周围两个平台没有停止向阿尔法平台输油，导致阿尔法平台接连发生爆炸，事故的后果严重。,2.日本福岛发生8.9级地震日本福岛核电站故2011
26、年3 月11 日13时46分，日本发生9.0 级地震并引发高达10米的强烈海啸，导致东京电力公司下属的福岛核电站一二三号运行机组紧急停运。因地震的原因，导致其失去场外交流电源，紧接着因海啸的原因导致其内部应急柴油发电机组失效，从而导致反应堆冷却系统的功能丧失并引发核事故。,(1)核电站原理,(2)事故经过2011年3 月11日24:00(东京时间)，福岛核电站3台运行机组因地震自动停运。2011年3 月11日01:30(东京时间)，福岛核电站应急柴油发电机宣布不可用。2011年3 月12日10:00(东京时间)，福岛核电站机组压力容器压力超压，机组的水位下降，余热水平仍然很高。2011年3 月
27、12日14:15(东京时间)，福岛核电站1号机组燃料组件可能已部分融化。 2011年3 月12日20:00(东京时间)，福岛核电站1号机组氢气爆炸。此后因为前边处理不当，而留下的祸患开始走向了恶性循环。,(3)事故原因地震发生后，核电机组余热水平仍然很高，循环冷却泵无法开动，只有灌入海水的方式来冷却核电反应堆。核电投资额大(100万KW，100亿元)，核反应堆灌入海水就会报废。对于是否要用灌入海水的方式来冷却反应堆，东京电力一直犹豫不决。直到3月12日晚上，1号机组发生氢气爆炸后，才决定开始操作，而且，当时灌水只局限于1号机。此时明显地延误了时机的，结果一号机的情况还没有挽回，后面就发生了连锁的爆炸，造成严重的放射性泄漏。,附1.日本国会福岛核事故调查委员会： 明显是人祸日本国会福岛核事故调查委员会5日汇总调查报告，认为福岛核事故事故并非自然灾害所致，明显是人祸”。报告中并强调东京电力公司与日本原子能安全委员会没有做出必要的防灾准备。,附2.日本前首相菅直人因核事故指挥不当被刑事立案央视网消息:据日本新闻网8月2日报道，日本前首相菅直人8月1日被东京地方检察院刑事立案，原因是他在去年发生的福岛第一核电站核泄漏事故的处理中，由于瞎指挥导致第1核反应堆氢气爆炸。,
