1、中成药合理使用,主要内容: 一、省增中成药概况 二、中成药的临床合理使用 三、中药注射剂临床应用,一、省增中成药概况,2009.8月正式启动国家基本药物制度建设 发布了国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版） 出版了国家基本药物处方集（2009版基层部分）,江苏省基药增补目录目的：满足城乡居民公平可及、合理使用基本药物的需求，引导群众充分利用基层医疗卫生服务，按国家规定并结合基层医疗卫生机构临床实际使用需要。 2009年10月：出台江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录（2009版基层部分）。 2011年6月对目录进行调整，化学药172、中成药109种。,国基和省增中成药对比
2、,二、中成药的临床合理使用,中成药在临床应用十分广泛，但由于中成药的合理用药问题没有引起足够的重视，造成临床疗效降低，甚至发生不良反应，是目前普遍存在的问题。,中成药临床应用基本原则,1.辨证用药 辨症论治是中医药理论的根本，只有在辨证论治的思想指导下用药才能有的放矢正确使用，因此中成药的应必须以中医药基本知识、基本理论为指导，强化辨证用药，切不可仅以说明书上的适应简单用药。以药物最佳组合“方”调节人体阴阳偏盛偏衰的病理状态；以临床疗效作为用药的检验标准。以咳嗽为例，按辩证分型可分为痰热证、痰湿证、肺燥证、寒饮证，用药须辨证选药，才能取得满意疗效。,再比如感冒，有的是风热感冒，有的是风寒感冒，
3、二者截然不同，若相反用药，不仅不能治病，反面会加重病情，延误治疗。如：辛温解表（风寒感冒）-正柴胡饮颗粒；辛凉解表（风热感冒）-感冒退热颗粒；扶正解表（气虚感冒）-玉屏风颗粒。,2.辨病辨证结合用药 随着中西医结合工作的深入发展，中西药合用的机会也不断增加，而中西药有着不相同的理论基础和用药经验，中西药合用，自然要产生很多新问题，因此，了解中西药合用的利和弊是非常必要的。中成药与西药合理应用，可增强疗效，减少不良反应。如丹参注射液与山莨菪碱合用治疗病态窦房结综合征，可起到标本兼治的作用，疗效十分满意。如五味子、六味地黄丸、乌梅等与利福平同服加重利福平对肾脏的毒性。,3.剂型的选择 应根据患者的
4、体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。 4.使用剂量的确定 对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。 5.合理选择给药途径 能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。,中成药品种分析,依据功能主治分类，包括解表剂、和解剂、泻下剂、清热剂、化痰止咳平喘剂、开窍剂、固涩剂、扶正剂、安神剂、祛瘀剂、理气剂、消导剂、治风剂、祛湿剂、补益剂、理血剂、活血化瘀剂、活血通络剂、补肾壮骨剂等19类。在国家基本药物2011版109种中成药的基础上，增加了一些疗效确切，需求量大，价格适中的品种。主要针对老百姓的常见病
5、（如感冒发热、跌打损伤等）以及心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统的慢性病。基本能够满足基层医疗卫生机构对中成药的需求。,感冒的辩证要点,感冒首辩风寒与风热恶寒重，发热轻，无汗，咽喉不肿或淡红微痛，苔薄白，脉浮紧者属风寒；发热重，恶风，有汗不畅，咽喉红肿疼痛，苔薄黄，舌边尖红，脉浮数者属风热。,Chart Title in here,2003,2004,2005,006,30,50,70,120,虚体感冒辨邪正虚实的主次 体虚之人反复感冒，或感冒之后迁延不已，谓之虚体感冒。但要辨别目前以邪实为主，还是以正虚为主，如诊疗时恶寒发热、头痛身疼、咳嗽喷嚏等肺卫症状较突出者，属邪实为主，正虚为次
6、；如气短乏力、头晕、面色无华、脉细无力等症状较突出，而外感症状不显著者，以正虚为主，邪实为次。,辩证施治,气虚感冒,玉屏风颗粒：适用体弱气虚，反复感冒者；重在预防一般为气虚加外感风寒的表现； 辩证技巧：平时气短乏力、易出汗（特征为白天出汗多，活动后加重）；舌淡，胖大，齿痕，苔白,防风通圣颗粒（表里双解） 适用于外感风寒、内有蕴热证，临床应用以恶寒壮热、头痛咽干、小便短赤、大便秘结为辩证要点。,咳嗽,辩外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证，注意病邪性质。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，治疗时应分清标本缓急主次。急则治其标，缓则治其本。,咳嗽的辩证分型
7、,1、风寒袭肺 2、风热犯肺 3、风燥伤肺 4、痰湿蕴肺 5、痰热郁肺 6、肝火犯肺 7、肺阴亏耗 8、肺气虚寒,一般使用中成药治疗无须区分的很细。大体上分三大类药物。,含毒性中药成份的中成药 关注：剂量、疗程等 大活络丸： （制天南星、制草乌） 小活络丸： （胆南星、制川乌、制草乌 ） 追风透骨丸：（制川乌、制草乌、制天南星 、朱砂） 小金丸： （制草乌 ） 三七伤药片：（制草乌、雪上一枝蒿 ） 骨刺片： （附片、制川乌、制草乌、马钱 子粉 ）,温胃舒胶囊 （制附子） 天麻胶囊 （制附子） 人参再造丸： （制附子） 牛黄消炎片： （蟾酥、雄黄） 六神丸： （注意事项中有蟾酥、雄黄) 心可宁胶
8、囊： （蟾酥） （补：含朱砂Hgs）,注意中成药之间的配伍禁忌（十八反、十九畏）,左右两栏中的中成药原则上不能同时服用量,儿童使用中成药的原则 1.儿童专用药：与儿童年龄或体重相应的用药剂量 。一般：3岁以内1/4成人量，35岁1/3，510岁1/2，10岁以上与成人量相差不大即可（按说明书） 。 2.剂型：口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。 3.疗程：尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药,三、中药注射剂临床应用,中药注射剂临床应用指导原则,关键点： 1.问过敏史 。 2.禁止超功能主治用药 。 3.推荐的剂量、溶媒调配。 4. 单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。 5.输液通道问题。
9、 6. 加强用药监护。,中药注射剂品种（4个）,苦黄注射液 1.孕妇忌用。 2.年老体弱者慎用 。3.用5或10葡萄糖注射液500ml稀释后使用，一次1060ml ，一日1次 。10ml/支,中药注射剂品种（4个）,热毒宁注射液 1. 本品不宜与其它药物在同一容器内混合使用，与青霉素类、氨基苷类和大环内酯类等药物配伍使用时可产生混浊或沉淀。 2. 既往有溶血（血胆红素轻度增高或尿胆原阳性者）现象发生者慎用。 3.本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第二种药物。 4.溶液配制浓度不低于1:4（药液:溶媒），滴注速度为每分钟3060滴，滴速过快可能导致头昏、胸
10、闷和局部皮疹。,中药注射剂品种（4个）,醒脑静注射液 1.本品含郁金，不宜与含丁香的药物同时使用。（大活络丸、人参再造丸） 2.本品为芳香性药物，开启后应立即使用，防止挥发 3.肌内注射：一次24ml。 （5ml/支 ） 4.静脉滴注： 一次1020ml 。用250ml500ml稀释后滴注 5.溶媒：葡萄糖或氯化钠注射液,中药注射剂品种（4个）,天麻素注射液1.肌内注射，一次0.2g（1支），一日12次。 2.静脉滴注，每次0.6g（3支），一日1次，3.用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液 250500ml稀释后使用。,八种中药的不良反应,柴胡注射液：可引起过敏性反应；过敏性休克；固定性
11、药疹。 清开灵注射液：以各种类型过敏反应为主，其中严重过敏反应包括过敏性休克、急性喉头水肿、过敏性哮喘、过敏性间质性肾炎。,八种中药的不良反应,血栓通注射液：偶有过敏反应，如皮疹、荨麻疹、斑丘疹、皮肤瘙痒、皮肤溃疡、溃疡性口炎；发热、寒颤、畏寒、多汗、呼吸困难、胸闷、心悸、面色发青、面色潮红、血压升高、过敏性反应、过敏性休克；头晕、头痛、嗜睡；恶心、呕吐、口苦、口干；静脉炎、关节痛、局部疼痛。 血塞通注射液：不良反应临床报道有患者用药后产生局部或全身皮疹，另有严重者产生胸闷、心慌、哮喘、血尿、急性肾功能衰竭甚至过敏性休克。,八种中药的不良反应,脉络宁注射液：临床上静滴速度快时偶有头晕、恶心、心
12、悸等症状出现经对症处理后症状缓解仍能坚持继续治疗。近年来临床上还报道有脉络宁产生过敏反应的病例 。 丹参注射液：偶见有皮疹， 停药后可逐渐恢复正常；少数患者出现药物热、过敏性休克偶见,八种中药的不良反应,参麦注射液： 1.以过敏反应、输液反应为主,严重过敏性反应主要有过敏性休克,呼吸困难。 2.静滴 (一个疗程) 15天，偶有患者谷丙转氨酶升高。少数患者有口干、口渴、舌燥。 3.对有药物过敏史或过敏体质的患者应避免使用。,药品剂型或给药途径不适宜,1、药品剂型不适宜： 注射剂型与患者体质强弱、病情轻重缓急不符合。 2、给药途径不适宜： 1）能口服给药的，选用注射给药； 妊娠妇女、儿童尽量采取口
13、服途径给药，慎重使用中药注射剂。 2）能肌内注射给药的，选用静脉注射或滴注给药； 3）只可肌内注射的，开成静脉注射； 4）只可静脉注射的，开成肌肉注射； 5）只可缓慢滴注的，开成快速推注； 6）非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射,用法、用量不适宜,1、选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性； 2、单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围； 3、给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围； 4、输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高； 5、输注速率：速度过快； 6、使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。,特殊人群：需调整用法用量
14、的未调整： 1）老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值； 2）妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药； 3）儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。,例如：8种中药注射剂基本药物溶媒选择如下： 水：注射用血栓通-肌内注射； 0.9% 氯化钠注射液：清开灵注射液、血塞通注射液（或粉针)、脉络宁注射液-静脉滴注；注射用血栓通（冻干）-静脉注射； 葡萄糖注射液：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉针）、丹参注射液、脉络宁注射液-静脉滴注。 部分药物仅可选用一种溶媒，如： 只能用葡萄糖为溶媒：舒血宁注射液、参附注射
15、液、红花注射液、茵栀黄注射液、香丹注射液、冠心宁注射液、消癌平注射液等； 只能用0.9氯化钠为溶媒：复方苦参注射液、鸭胆子油乳注射液、血必净注射液、灯盏细辛注射液等。,联合用药不适宜或有不良相互作用,1、中药注射剂与中药联用不适宜或有不良相互作用： 1）未分开使用，混合配伍； 需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用； 除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。,2）联合使用药性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的药物；例如：丹参注射液与红花注射液、银杏叶注射液与苦碟子注射液等均为活血化瘀类中药注射剂，功效相似，避免联合使用。 3）未遵循主治功效互补及增效
16、减毒原则，无正当理由联合使用功能相反的药物，或两种药物联合使用后，出现功效减弱、副作用（或毒性）增强、严重不良反应发生等不良后果。例如：参附注射液因含有附片，而附子与半夏、瓜蒌、贝母等属相反药物，因此禁止与含有半夏、贝母的中成药联合使用。,2、中药注射剂与西药联用不适宜或有不良相互作用： 1）未分开使用，混合配伍； 中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径，必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间，且中间要有间隔液，同时要考虑药物间的相互作用，严禁混合配伍。,2）中药注射剂中的主要成分与西药作用相似，联合使用后治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，引起不良
17、反应； 例如：丹参注射液与阿司匹林、华法令等抗凝血药物合用时,可使溶栓作用增强,可导致出血，因此，两种药物联合使用时需调整剂量。,3）中药注射剂中的主要成分与西药作用相反，联合使用后，功效降低； 例如：丹参可抑制血小板及凝血功能,激活纤溶酶原-纤溶酶系统，促进纤维蛋白原溶解，故丹参注射液不宜与维生素K、凝血酶等合用,否则会降低止血药的疗效。 4）中药注射剂与西药联合使用后，副作用（或毒性）增强，产生不良反应,重复给药,1、药物成分相同但通用名不同；如：血栓通注射液与血塞通注射液均由三七总皂苷构成。 2、含有同一种或同一类成分。如： 柴胡注射液与氨酚柴胡注射液、护肝片、丹栀逍遥丸、逍遥丸、气滞胃痛颗粒等均含有柴胡； 清开灵注射液与熊去氧胆酸片、鹅去氧胆酸胶囊、猪脱氧胆酸片、胆酸钠片、胆酸止咳片等均含有胆酸； 参麦注射液与生脉注射液均含有红参； 血栓通注射液（或血塞通注射液）与三七片、颈舒颗粒等均含有三七； 丹参注射液与香丹注射液等均含有丹参，丹参川芎嗪注射液、丹参酮A磺酸钠注射液等由丹参提取物制备而成。,中国药典（2010年版）收录中药注射剂情况,国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（09年版）收录中药注射剂情况,结束语 药品处方集指导。 药品说明书依据。 加强药品不良反应监测。 完善处方点评。,谢谢！,
