1、动火作业许可证（ 级）记录编号 申请单位 申请人用火装置、设施部位及内容用火人 特殊工种类别及编号监火人 监火人员工种采样检测时间 采样点 分析结果 分析人用火时间 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 用火主要安全措施 确认人签字1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3 用火点周围（最小半径 15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的料罐（油和危险易燃化学品）不得进行脱水作业5 高处作业应采取防火花飞溅措施6 清除用火
2、点周围易燃物7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8 乙炔气瓶（禁止卧放） 、氧气瓶与火源间的距离不得少于 10m9 现场配备消防蒸汽甩头（或氮气甩头） （ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，消防水带（ ）根补充措施危害识别：申请用火单位意见 责 任 单 位 生产审 批 意见 责 任 单 位 领 导 审 批 意 见 最终审批意见年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：进入受限空间作业许可证 编号 施工单位所属单位 设施名称原有介质 主要危险因素作业内容 填写人作业人监护人分 析 项 目 氧 含 量 可 燃 气
3、 体 分 析 人采样分析数据 分 析 结 果 采 样 时 间开工时间 年 月 日 时 分序号 主要安全措施 确认人签字1 作业前对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5 相关设备进行处理，待搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护；进入带搅拌的容器时要电工下火并挂牌。6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具，照明用安全灯7 检查受限空间进出口
4、通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，先分析可燃、有毒有害气体含量合格后方可作业9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（ ）台、救生绳（ ）根、气防装备（ ）补充措施危害识别：施 工 作 业 负 责 人 意 见 责 任 单 位 现 场 负 责 人 意 见 责 任 单 位 领 导 审 批 意 见 最终审批意见年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日临时用电作业许可证编号 申请作业单位工程名称 施工单位施工地点 用电设备及功率电源接入点 工作电压临时用电人 电工证号临时用电时间 从 年 月 日 时 分至
5、 年 月 日 时 分序号 主要安全措施 确认人签名1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单相和混用线路采用五线制4 临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设，电线必须使用带有皮套的电缆线。6 按管理涉及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于 0.7m7 现场临时用电配电表，箱应有防雨措施8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9 用电设备、线路容量、负荷符合要求补充措施危险识别：临时用电单位意
6、见 供电主管部门意见 供电执行单位意见年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：高处作业许可证 编号 施工单位所属单位 施工地点作业内容 填写人作业人开工时间 年 月 日 时 分序号 主要安全措施 确认人签字1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩带安全带4 作业人员携带有工具袋5 作业人员佩戴：A 过滤式呼吸器； B 空气式呼吸器6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7 垂直分层作业中间有隔离设施8 梯子或绳梯符合安全规程规定9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10 高处作业有
7、充足照明，安装临时灯、防爆灯11 30m 以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施：危害识别：施工作业负责人意见 责任单位现场负责人意见 责任单位领导审批意见年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：破土作业许可证 许可证编号 施工单位建设单位 施工地点电源接入点 电压作业内容 填表人开工时间 年 月 日 时 分序号 主要安全措施 确 认 人 签 字1 电力电缆已确认，保护措施已落实2 电信电缆已确认，保护措施已落实3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4 已按施工方案图画线施工5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6 已进行放坡处理和固壁支撑7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A 梯子；B 修坡道9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10 作业现场夜间有充足照明：A 普通灯；B 防爆灯11 作业人员必须佩戴防护器具补充措施：危害识别：施 工 作 业 负 责 人 意 见 责 任 单 位 现 场 负 责 人 意 见 会 签 单 位 意 见 建 设 单 位 领 导 审 批 意 见年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
