1、附件：受理编号： 医疗美容主诊医师专业备案表医疗机构名称： 医疗机构联系人： 医疗机构联系方式： 河南省卫生和计划生育委员会办理须知一、申请条件医疗美容服务管理办法(卫生部令第 19 号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有 6 年以上从事“美容外科 ”或“整形外科”等相关专业临床工作 经历；负责实施美容牙科项目的应具有 5 年以上“ 美容牙科 ”或“口腔科”专业临床工作 经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有 3 年以上从事“中医” 专
2、业 和“皮肤病”专业临床工作经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作 1 年以上。二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）1、医疗美容主诊医师专业备案表2 份；2、医疗机构执业许可证副本复印件 1 份；3、备案医师身份证原件及复印件 1 份；4、医师资格证书原件及复印件 1 份；5、医师执业证书原件及复印件 1 份；6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件 1 份；7、执业医疗机构出具的相关证明 1 份（样件附后）。三、填写要求请 用 电 脑 打 印 或 钢 笔 填 写 ，字 迹 清 楚 ，不 得 涂 改 、空 项 。内 容 要 实 事 求 是 ，
3、填 报有 虚 假 者 ，责 任 自 负 。办理地址：郑州市金水东路与博学路东南角，省 卫 生 计 生 委 一 楼 行 政 审 批 受 理 大 厅表格下载：河南省卫生计生委-行政许可-表格下载公示网站：河南省卫生计生委网站（http:/ ）注：同时申请多人可将本页复制使用。个人工作经历栏如不够，请自行另附页。姓 名 性别 手机号出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格身份证号 健康状况医师资格级别医师资格类别 临床 中医 口腔 公共卫生医师资格证书编码医师执业证书编码负责实施的美容项目（勾选） 美容外科 美容牙科 美容中医科 美容皮肤科何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他需要说明的问题起止
4、时间 执业机构 执业范围 注册机关个人执业经历医疗机构承诺和意见承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。意见：（举例：同意/不同意 *、*等*位医师进行医疗美容主诊医师专业备案）医疗机构（公章）：负责人（签字）： 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日证 明我单位 xxx（医师资格证书编码： 医师执业证书编码： )，*年*月*日-* 年*月*日，在*医院*科从事*工作，具有 年以上从事（美容外科/整形外科 /牙科/口腔科/ 中医/皮肤病）专业临床工作经历，于*年*月*日-*年*月*日，在*医院进行（医疗美容专业培训/ 进修）并经*考核合格（或者：于*年*月*日-* 年*月*日，在*医院*科从事医疗美容临床工作*年）。特此证明。公 章年 月 日
