1、超声在卵巢肿物诊断中的作用,广西南宁市第四人民医院超声科 罗向佳,随着微创外科概念提出,卵巢肿物的治疗方式已由过去单一的开腹手术扩展至个体化的微创或少创手术,如经腹腔镜肿物剥除,经阴道肿物切除、保留卵巢基础上的肿物剥除或超声引导下囊性肿物穿刺、抽吸、硬化治疗等多种治疗模式，这些微创或少创治疗措施的实施，使患者减少了创伤，加快了术后愈合，提高了患者的生存质量，已被医生和患者广为接受，同时也对肿物术前的准确诊断提出了更高的要求。超声以其无创、经济、便捷且诊断准确性高而成为卵巢肿物筛查和诊断的重要手段之一。,一、判断肿物的物理性质-即判定肿物是囊性、实性或囊实性,超声判定盆腔肿物的囊实性具有很高的准
2、确性及特异性，但由于受仪器条件及扫描方式的影响，检查时应警惕某些假象发生。 1、仪器增益调节不当： 当增益调节过低，会失掉部分有意义的信号，使有回声的囊性肿物如卵巢子宫内膜异位囊肿显示为囊内容物呈无回声的伪像或实性肿物显示为囊性肿物回声，造成诊断错误；如当增益调节过低，会失掉部分有意义的信号。为使增益调节适宜，检查囊性肿物时可选一标准囊性结构如膀胱为参照物，将增益由小逐渐调大，以观察肿物的内部回声。,2、扫描途径的影响： 因经腹壁探头与经阴道扫描探头频率不同，分辨力有差别，经腹壁扫描和经阴道扫描肿物的回声会有所差别。通常经腹壁扫描肿物的回声较经阴道扫描偏低，尤其在患者腹壁较厚时，可将卵巢子宫内
3、膜异位囊肿误诊为浆液性或生理性囊肿，或将某些组织质地致密、均匀的实性肿物误诊断为囊性肿物，故当有条件时，对经腹壁扫查显示的肿物内容物有疑问时应改用经阴道或经直肠扫查，以明确肿物的真正回声状况。,3、单纯灰阶扫描的局限性： 有些盆腔肿物如淋巴瘤或卵巢纤维瘤由于组织质地十分均匀、致密，造成介面间的.C差很小，声波反射回至接收器的少，二维灰阶声像图上回声很低，酷似无回声肿物，当用彩色血流显像后，实性肿物，尤其是恶性实性肿物内显示出血流信号，即可排除囊性肿物的可能。但应用彩色血流显像功能时应注意调整彩色增益及血流速度标尺，以充分利用仪器血流信号检出的敏感性。,二、判断肿物的生物学性质,肿物生物学性质的
4、判定是超声诊断的要点，也是其难点。肿物的超声形态学表现可准确地反映其组织病理形态学特征，甚至在一些疾病如囊性畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿、黄体囊肿、输卵管积水，腹膜包裹性积液、卵巢冠囊肿及一些卵巢实性肿瘤，如纤维瘤、泡膜细胞瘤，纤维泡膜瘤等超声可反应出其光学显微镜下的组织结构特点，如骨骼、毛发、脂质及纤维组织等。因而肿物的超声形态学表现是进行肿物良恶性鉴别的重要依据。通常肿物边界清晰，形态规则，内部回声均匀者良性多；而形态不规则、呈浸润性生长，内部呈囊实性或以实性为主者恶性多；肿物以囊性为主，囊内有乳头者交界性或恶性肿瘤多（图12）。,图1 卵巢冠囊肿二维灰阶声像图。肿物形态规则、边界清晰，内部透
5、声好,图2卵巢浆液性乳头状囊腺癌二维灰阶声像图。肿物形态不规则，内部呈囊实性回声，实性部分形态不规则,综合文献，肿物内呈复合回声、囊实性、有腹水者，83为恶性。肿物囊性、囊壁光滑、囊内呈无回声或均匀回声者中，仅5为恶性。但在广泛的盆腔结核，有多发盆腔结节、腹水及大网膜增厚时（图3），其声像图表现与晚期卵巢癌类似，难于鉴别。超声图像彩色血流显像能显示出肿物内有无血管分布、血供丰富与否、血管的空间形态分布、血流速度及血流阻力等血液动力学参数，进而推断出肿物的生物学性质。,图3 盆腔结核声像图.示卵巢不规则囊实性肿物、腹水，与卵巢癌声像图类似,目前常用的多普勒血流参数是搏动指数（PI）和阻力指数（R
6、I）。据研究，如以PI1为临界值，则判断恶性肿物的敏感性为52.8，特异性为77.6，阳性预测值为0.288，阴性预测值为0.906；以RI0.4为临界值时，诊断恶性肿物的敏感性为22.2，特异性为86.7，阳性预测值为0.222，阴性预测值为0.867。但上述两个参数的界值在良恶性肿瘤间有较大的重叠，有些良性肿瘤如浆膜下子宫肌瘤或泡膜细胞瘤内也可探及到阻力很低的血流信号（图4）。,此外，在育龄期妇女，生理周期的不同时间内，肿物内探及的阻力指数有所不同。故单靠阻力指数或搏动指数来鉴别卵巢良恶性肿物准确性尚不能满足要求，与超声形态学表现综合起来判断时，对肿物的良恶性诊断更有价值。当今低机械指数造
7、影技术及其软件的开发，为肿瘤内血液供应及较小肿瘤的显示提供了又一微创技术。注射造影剂后，肿物的边界、形态及血液供应状况可被更清晰地显示出来，并可根据造影剂充盈和洗脱时间在不同性质肿物间的差别来推论肿瘤的生物学性质。对用上述扫查方法难于判断性质和来源的肿物，超声引导下穿刺组织学活检可明确诊断。,图4.子宫肌瘤彩色血流显像图肌瘤内血供丰富，阻力低，RI:0.39,三、判断肿物的来源,女性盆腔肿物中以卵巢肿物最为多见，其中卵巢囊性肿物如非赘生性囊肿、囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿、囊腺癌及囊性畸胎瘤等有其特征性声像图表现，超声诊断不困难，尤其在肿物周围见到部分卵巢组织，可明确定位卵巢肿物。 附件区的卵巢外
8、肿瘤如小肠或结肠肿瘤、阔韧带肌瘤及淋巴瘤等由于位置与卵巢肿瘤相似，超声检查时可与卵巢肿瘤相混淆。,在育龄期妇女，如肿瘤同侧卵巢显示清晰，结构完整，与肿瘤间界限清晰，表明肿物为卵巢外的。 而在绝经后妇女，正常状况时双侧卵巢显示率就很低，给肿物的定位诊断带来困难。 此时的鉴别诊断主要靠肿物的形态表现。肠道肿瘤常单发，如呈外生性生长，在肿物中心可见到肠腔内气体及肠道内容物强回声，有时可见到蠕动现象。如呈内生性生长，可见到肿物中心由于肠腔狭窄、变形形成的不规则条状或线状强回声，纵切面扫查时，可发现肿物两端与肠管相连（图5）。,图5 结肠癌声像图A:肿物横切。边界清晰。 B:肿物纵切面。见肠管结构及明显
9、增厚的肠壁。,盆腔淋巴瘤呈多发圆形、类圆形或多个圆形肿物形成形态不规则的均匀低回声区。 输卵管实性肿物较少见。其中良性以输卵管平滑肌瘤多见，恶性以输卵管癌多见。 前者与子宫平滑肌瘤回声相似，较小的输卵管平滑肌瘤术前诊断困难。 输卵管癌常呈腊肠形或纺锤形，一端多与周围组织粘连。有较细长蒂的阔韧带肌瘤可呈均匀低回声至中等回声，较大的肌瘤内部也可呈漩涡状回声，有完整包膜，仔细扫查可发现肿物与子宫的关系。,而卵巢实性肿物形态常不规则，肿物回声低至中等，恶性肿瘤内血液供应丰富。 尽管不同器官来源的肿瘤有一些不同的声像图特征，但这些特征不是绝对的，尤其当肿物与周围组织粘连严重，无法观察肿物与周围组织器官的
10、关系时，肿物的定位诊断很困难，需结合临床表现、实验室检查及其它相关检查作出综合判断，有时只能提示肿物为囊实性、良恶性及某器官肿物可能性大。 当超声判断出肿物为卵巢肿物后，依据肿物的声像图特征，超声检查可提示肿瘤是否为原发肿瘤抑或转移性肿瘤。,卵巢转移癌多为双侧，呈圆形或卵圆形，内部中等回声，可有大小不等的无回声区。结合临床有原发肿瘤病史或卵巢外肿瘤的临床表现，提示卵巢转移性肿瘤可能性大，建议临床进一步进行相关的检查。,四、判断肿瘤的临床分期,超声检查可通过观察肿瘤与周围组织有无粘连、周围组织如膀胱、直肠、输卵管有无肿瘤浸润、盆底有无肿大淋巴结、有无腹水及大网膜或腹膜有无增厚等判断肿瘤对周围组织的侵犯或转移情况情况，帮助临床医生判断肿瘤的分期及决定治疗方案。,总之，超声现已成为临床卵巢肿瘤诊断、鉴别诊断及评价治疗效果不可缺或的重要手段之一。但超声检查仍只是一种影像学检查手段，不能替代手术中所见及病理检查所作出的诊断。,
