1、巨大甲状腺肿病人的麻醉,甲状腺的解剖,甲状腺的形态：成人体内最大的内分泌腺正常成人甲状腺重20-30g，呈H形，由左右两个侧叶和一个峡部组成。,甲状腺的解剖,甲状腺的位置 上：两侧叶上极-平甲状软板中点下：下极至第六气管软骨环有时下极深入胸腔，称胸骨后甲状腺后内：喉和气管峡部位于第2-4气管软骨环的前面,甲状腺的解剖,毗邻及受压表现：后内：气管 食管：呼吸吞咽困难喉返神经：声嘶后外：颈交感干：Horner综合症（患侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷）颈部大静脉：头颈部静脉回流障碍而导致病人颜面部水肿青紫压迫一侧气管：可使气管向健侧移位或扭曲，压迫双侧气管:则使气管前后径变狭窄，管腔呈扁平状,气管受
2、压程度与肿瘤的大小与质地有关，肿瘤越大，质地越硬则压迫越严重，严重时病人可出现呼吸困难，特别是巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿。一些病人甚至出现强迫体位，以减轻气管受压导致的呼吸困难,霍纳综合症,巨大甲状腺肿的临床麻醉,麻醉前准备：1询问病史：了解颈部肿块对周围临近组织的影响，尤其是气管是否有压迫，有无强迫体位等。2辅助检查：颈部前后位及侧位X线片、CT：提示气管受压移位情况，间接反映肿块大小动脉血气：反映是否存在缺氧或二氧化碳蓄积3对病人做好解释工作取得病人麻醉过程的配合4访视病人时，将患者置于甲状腺手术体位，颈垫高，头过度后仰平卧位，观察有无呼吸困难及憋气。5根据所了解的病人情况和颈段气管X线
3、片，选合适的气管导管（最好加强型麻醉药物及用具（喷雾器，喷气管麻醉管，纤支镜）,巨大甲状腺肿的临床麻醉,麻醉方法：一般选气管内全麻，插管要求气管导管前段越过气管受压部位麻醉诱导及管理：表面麻醉下清醒插管声门显露困难，借助纤支镜完成插管,喉部，气管及支气管表面麻醉,软腭，腭扁桃体及舌后部 易引起呕吐反射：使用喷雾表麻，控制用量 咽喉及气 管内喷雾： 1 病人张口，对咽部喷雾3-4下，2-3分钟病人咽部麻木感2将舌体拉出，向咽喉部粘膜喷雾3-4下，间隔2-3分钟，重复2-3次3喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次3-4下，间隔3-4分钟，重复 2-3次环甲膜穿刺 病人平卧头后仰，用22G3
4、.5cm针垂直刺入环甲膜，注2%利多卡因2-3ml，穿刺及注射局麻药时嘱病人屏气，不咳嗽，不吞咽，注射完毕鼓励病人咳嗽，使药液均匀分布。2-5分钟后，气管上部，咽及喉下部出现局麻作用,环甲膜穿刺 清醒气管插管演示(麻省总医院)在线播放优酷网，视频高清在线观看,在保留自主呼吸下完成插管凡较长时间伴呼吸道梗阻的病人，一旦插入气管导管，呼吸道通畅后需警惕二氧化碳排出综合症发生（指患者在二氧化碳分压较高且持续的状态下，血液中的二氧化碳快速排出时出现血压降低、心率缓慢、心律失常，甚至心脏骤停等症状。常见于高碳酸血症型呼吸衰竭进行进行机械通气治疗的患者。这是由于二氧化碳蓄积和PaCO2升高已持续一段时间，
5、呼吸或循环中枢对二氧化碳的兴奋阈值已逐渐提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或循环中枢失去较高兴奋阈值PaCO2的刺激，即可出现周围血管张力减弱，血管扩张，心输出量锐减，脑血管和冠状血管收缩。对于高二氧化碳血症的患者，应逐渐改善通气，降低PaCO2，使呼吸和循环中枢有一段适应过程，切不可骤然采用过度通气。）,气管拔管术手术结束后，拔出气管导管是应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷 或手术损伤喉返神经而出现窒息。 对怀疑气管软化者，可做预防性气管造口术或将气管导管退至声门下， 然后仔细观察病人有无呼吸道梗阻，如果出现气管塌陷应立即将导管 重新插入,病历王XX，女，68，因“ 颈部肿块30余年”入院
6、术前诊断“右甲状腺肿块，胸骨后甲状腺肿大”， 血尿粪等各项常规检查正常，心电图正常，心彩超正常 血气分析氧分压75，其余基本正常 甲状腺功能正常，ASA评分I级， 全胸片示气管向左偏移伴狭窄， CT示右胸上段纵膈部肿块，气管受压变形向左前移位，未见淋巴结肿大。 追问病史，患者平时呼吸通畅，近1年来活动量稍大后气喘，夜间能平卧安眠。,仔细观察了CT,用标尺量了一下 在气管分叉上端2.5CM处气管变形狭窄， 3.5CM到5CM处最窄约67MM，再向上有2.5CM狭窄变形， 全段向左前移位约2CM， 肿块位于气管分叉处上1.5CM一直到甲状软骨上缘，,讨论：1.该例麻醉适宜气管插管全麻，麻醉诱导如何
7、处理？诱导可否用肌送剂，用肌松剂会不会导致面罩通气困难？宜清醒插管？2.用加强型气管导管，狭窄处6-7MM气管导管如何选择？是否去套囊更好，去套囊漏气如何处理？3.估计气管软化，术后拔管注意事项？,右侧甲状腺肿，体积多大？30余年病史，CT证实肿块已伸入右胸廓的上段纵隔，气管已被推向左前移位并受压，所幸平时并无气道梗阻征象，能平卧入睡。估计本例的麻醉处理不会很难，倒是术后 “气管软化” 的问题值得高度重视，拔管需要慎重，可能出现比较麻烦的气道不畅问题，这在术前也难以预测其可能性 2. 分析：保持气道通畅的条件尚称较好。 1）正常成人的气管长度平均为 10.5cm，本例气管受压的部位在气管的中段
8、（3.55cm处）； 2）正常成人的气管内腔横径平均为 1.6cm，本例被压而留有0.60.7cm宽度，提示气管在较窄的胸廓上口处受压已达1/2多，但气流还是通畅无阻的； 3）气管的明显受压处，离气管分叉上端尚有2.5cm距离； 4）没有气管比邻血管神经（如颈静脉、喉返神经、星状神经节等）组织受压的征象。,3. 据上分析，麻醉处理在本例不会很困难，“麻醉前主动掌控呼吸道” 是关键：首选 “清醒插管” ，不使用任何药物辅助；诱导前，首先施行完善的粘膜表面麻醉，明视经口插入#6号螺旋钢丝加强型带套囊气管导管；导管的前端必须越过气管壁受压部位，而止于气管分叉上1cm处，插管完成后用纤支镜或听诊法仔细校正导管前端的正确位置；术毕，待呼吸完全恢复正常以后，才能拔管，拔管前先在气管导管内插入 “复插导引管” （以备退管后仍留置在气管内，暂不退出），然后慢慢退出导管，一旦发现 “气管软化” 征象，可借助 “复插导引管” 随即重新插入气管导管，以保证气道通畅，同时商量悬吊气管壁的问题。,
