1、孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)告 知 书(第二联：县级服务机构保存)妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省(区、市 ) 县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在 对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。具体建议：2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：3.在 已 接 受 的 检 查 项 目 中 ，发 现 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素 ，建 议 进 一 步 咨 询 及 查 治 。具体发
2、现及建议：国家免费孕前优生健康检查项目专用受检人签名:妻子 日期 年 月 日丈夫 日期 年 月 日医师签名： 日期 年 月 日孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)告 知 书(第三联：乡级服务机构保存)妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省(区、市 ) 县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在 对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。具体建议：2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：受检人签名:妻子
3、日期 年 月 日丈夫 日期 年 月 日国家免费孕前优生健康检查项目专用3.在 已 接 受 的 检 查 项 目 中 ，发 现 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素 ，建 议 进 一 步 咨 询 及 查 治 。具体发现及建议：医师签名： 日期 年 月 日孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)告 知 书(第一联：交受检查者本人)妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省(区、市 ) 县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在 对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。具体建议：受检人签名:妻子 日期 年 月 日丈夫 日期 年 月 日国家免费孕前优生健康检查项目专用2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：3.在 已 接 受 的 检 查 项 目 中 ，发 现 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素 ，建 议 进 一 步 咨 询 及 查 治 。具体发现及建议：医师签名： 日期 年 月 日
