1、慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD,定义,COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,流行病学,COPD已成为一个重要的公共卫生问题 目前居全球死亡原因第4位（仅次于心脏 疾病、癌症和脑血管疾病）。 世界卫生组织预计到2020年将成为世界疾病经济负担的第5位。,病因：,1、吸烟纤毛功能 吞噬功能 黏液分泌支气管痉挛2、职业粉尘和化学物质3、空气污染4、感染 细菌 病毒 支原体,发病机制：,1、蛋白酶抗蛋白酶失衡 2、氧化应激3、炎症机制
2、 4、其他自主神经功能失调 呼吸道防御功能气候突变,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,正常肺泡 COPD肺泡,病理生理,气道重塑,肺气肿,残气量增加,肺通气功能障碍,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,气道阻力增加,气流受限,临床表现症状： 1、慢性咳嗽2、咳痰3、喘息、呼吸困难4、体重和食欲下降 体征： 视诊 叩诊触诊 听诊 后期可有呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病症状和体征,实验室和特殊检查1、肺功能 残气量/肺总量40% 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70% 及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限,肺功能检查,主要
3、表现为阻塞性肺通气功能障碍,实验室和特殊检查2、胸部X线检查,正常胸片 COPD胸片,COPD胸片,胸廓扩张饱满 肺容积增大 肋间隙增宽，肋骨平举 横膈低位，膈穹隆变平 肺野透过度增大 肺野外带肺血管纹理纤细，稀疏变直 心脏常呈垂位,实验室和特殊检查,3、胸CT检查,实验室和特殊检查,4、血气分析早期可无变化， PaO2、PaCO2、PH正常或 5、血和痰检查,诊 断1、有吸烟等高危因素史2、临床表现3、肺气肿体征4、肺功能检查不完全可逆的气 流受限（必备条件）,症状评估 评分,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,Chest 2002;121:1434-40
4、,肺功能评估 级 轻度 FEV1FVC70% FEV180%预计值 级 中度 FEV1FVC70%， 50%FEV180%预计值 级 重度 FEV1FVC70% 30%FEV150%预计值， 级 极重度 FEV1FVC70% FEV130%,COPD分期急性加重期短期内咳、痰、喘加重、痰量增多， 呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状稳定期 咳、痰、喘等症状稳定或症状轻微,鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌,哮喘与COPD的相同,哮喘与COPD的不同,鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌,支气管扩张,鉴别诊
5、断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌,肺结核 (pulmonary tuberculosis) 影像学检查和痰结核菌检查可以明确诊断,鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌,慢性副鼻窦炎 多数患者冷凝集效价升高 胸部CT见弥漫性或散在小叶中心性小结节影 具有典型临床表现的DPB不难诊断 可疑病人可试验应用大环内酯类药物,弥漫性泛细支气管炎,DPB患者典型的HRCT表现。弥漫性分布的小叶中央型小结节影和线状阴影，小结节影与胸壁有少许间隔（），左上叶见外周的支气管扩张。,DPB患者HRCT，上、中、下肺野见弥漫性分
6、布的小叶中央型小结节影，以下肺明显。,鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌,肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别,中央型肺癌,周围型肺癌,一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺心病,并发症,气 胸,治 疗,COPD治疗目标,减轻症状 改善运动能力 改善健康状态减缓疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,减轻症状降低风险,急性加重期治疗 治疗原则： 控制感染解痉平喘祛痰止咳,急性加重期治疗,(一)控制感染： 社区获得性感染选择抗G+药物医院内感染
7、选用抗G药物经常反复感染或病情较重者应二者兼顾,急性加重期治疗,（二）解痉平喘：支气管舒张药物1.2受体激动剂：兴奋2受体舒张支气管沙丁胺醇气雾剂,急性加重期治疗,2.抗胆碱药: 阻断气道平滑肌上的M1受体降低迷走神经张力促使气道舒张异丙托溴铵,（二）解痉平喘：支气管舒张药物,急性加重期治疗,3.茶碱类：解除气道平滑肌痉挛增加心搏出量改善呼吸肌功能,（二）解痉平喘：支气管舒张药物,急性加重期治疗 （三）祛痰止咳： 氨溴索 （四) 低浓度吸氧：浓度28-30%， 以免吸入浓度过高引起“氧中毒” （五）激素：可静脉应用 （六）必要时用抗组织胺药物,稳定期治疗总则：稳定期COPD患者的治疗应个体化
8、（一）戒烟及脱离污染环境（二）支气管舒张药物：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。,支气管扩张剂,短效 长效 组合制剂 2受体激动剂： 2受体激动剂： 莫米松+福莫特罗特布他林 沙美特罗 倍氯米松+福莫特罗沙丁胺醇 福莫特罗 布地奈德+福莫特罗吡布特罗 氟替卡松+沙美特罗抗胆碱能制剂： 抗胆碱能制剂：异丙托溴铵 噻托溴铵嘌呤：茶碱,稳定期治疗（三）祛痰药（四）激素（五）长期家庭氧疗：对COPD慢性呼衰者可提高生活质量和生存率。指征1.PaO2 55mmHg或 SaO288%有或无高碳酸血症2. PaO2 5560mmHg或SaO28
9、9% 并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多,预防一、戒烟、减少有害气体、颗粒的吸入 二、加强体育锻炼、增强体质、提高抗病 能力 三、预防感冒 四、流感、肺炎球菌疫苗注射 五、增强免疫力的药物 六、呼吸肌锻炼(缩唇呼吸),病历讨论,患者，男，63岁，反复咳嗽、咳痰20 余年，活动后闷气8年，再发并加重5天。查体：颜面部及口唇紫绀，颈静脉充 盈，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，双肺叩 诊过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长， 右下肺可闻及细湿罗音。,病历讨论,1.病史有哪些需要补充的? 2.还可能会有哪些阳性体征? 3.应该做哪些实验室及相关检查? 4.考虑诊断为哪种疾病? 5.应该给予什么样的治疗?,Thanks,
