1、1受理编号：医师执业注册申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 2河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局3填表说明一、填写要求1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册事项时使用；2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚；3.表内的年月日时间，使用公历阿拉伯数字填写；4.“申请执业级别 ”请选 填执业医师或执业助理医 师；5.“申请执业类别 ”请选 填临床、 中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生；6.“学历”应填写与申请类别 相应的最高学历 ；7.“相片”一律用与医师资 格证书同底版小二寸免冠正面彩色照片；8.“拟在该机构 执业时间 ”是指申请人和医
2、疗 机构签订的聘用劳动合同中约定的合同期限。如 3 年、5 年、 10 年等。二、医师执业注册管理办法第六条“不予注册”的情形：1.不具有完全民事行为能力的；2.因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；3.受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；5.重新申请注册，经考核不合格的；6.在医师资格考试中参与有组织作弊的；47.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的
3、其他情形的。5姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 单位 技术职务 证明人个人工作6注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。申请执业级别 执业医师 执业助理医师申请执业类别 临床 中医 口腔 公共卫生申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码 单位电话 拟在该机构 执业时间经历7申请人承诺承诺：本人没有医师执业注册管理办法第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真
4、实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见意 见：负责人： 公章 年 月 日卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点：公章 年 月 日8须提交的材料清单：（一）医师执业注册申请审核表一式 2 份；（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）申请人照片 3 张；（五）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；（六）集体注册的，医疗机构出具已录入医师联网注册及考核管理系统申请注册人员情况汇总表；（七）特殊情形：1.获得医师资格证书后 2 年内未注册者，或者中止医师执业活动 2
5、 年以上的，或者医师执业注册管理办法第六条规定不予注册的情形消失的，还须提交由三级医疗机构出具的连续 6 个月以上的医师执业培训及培训考核合格证书；2.因医师执业注册管理办法第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料；3.执业助理医师取得执业医师资格后申请换发新证的，还须提交原医师执业证书原件（由注册机关收回）。9附件 3受理编号：医师变更执业注册申请审核表10医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得医师执业证书后申请医师变更执业事项时使用。2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容 完整、真实，字迹清楚。
6、113.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. “学历”应填写与申请类别 相应的最高学历 。5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。12姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 单位 技术职务 证明人个人工作13注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。原执业内容 变更后执业内容机构名称执业范围其他变更理由申请人承诺承诺：本人没有医师执业注册管理办法第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对
7、申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人签字： 年 月 日经历14拟执业机构意见意 见：负责人： 印章 年 月 日拟执业机构所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点：印章 年 月 日15医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）医师变更执业注册申请审核表一式 2 份；（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）医师资格证书原件和复印件；（五）医师执业证书原件和复印件；（六）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 张；（七）拟执业机构聘用证明（或劳动
8、合同）原件及复印件；（八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；（九）因医师执业注册管理办法第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。二、变更“执业范围”（一）医师变更执业注册申请审核表一式 2 份；（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）医师资格证书原件和复印件；（五）医师执业证书原件和复印件；（六）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 2 张；（七）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满 2 年的考核合格证书原16件和
9、复印件。附件 4受理编号：医师多机构备案申请表17医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局姓 名 性 别 民 族18出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 单位 技术职务 证明人个人工作经19注：1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。机构名称 机构登记号机构地址主要执业机构情况邮政编码 单位电话机构名称 机构登记号机构地址拟备案
10、机构情况邮政编码 单位电话有效期开始时间 有效期结束时间本人意见意见：医师本人签名： 年 月 日历20拟备案机构意见意 见： 负责人： 公章 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日需提供的材料清单：1、 医师多机构备案申请表2 份；2、 拟备案机构执业许可证正本复印件 1 份；3、 申请人身份证原件及复印件 1 份；4、 医师资格证书原件及复印件 1 份；5、 医师执业证书原件及复印件 1 份。附件 5医师注销注册申请表执业机构名称姓 名 性别医师资格证书编号21医师执业证书编号级 别 执业医师 执业助理医师执业类别 临 床 口腔 中医 公共卫生执业范围注销注册原因执业机构意见意见：公 章负责
11、人： 年 月 日个人意见（“本人主动申请的”填写）意见：医师本人签名： 年 月 日卫生计生行政部门意见意见：公 章负责人： 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日22医师注销注册需提供材料清单序号 材料名称 备注1 医师注销注册申请表 2 份2 医师执业证书原件 1 份3 注销注册原因的相应证明文件1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；4、受吊销医师执业证书行政处罚的：行政处罚决定书复印件；5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；6、连续 两个考核周期未参加医师定期考核的：相关证明；7、中止医师
12、执业活动满二年的：相关证明；8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；9、出借、出租、抵押、转让、涂改医师执业证23书的：相关证明；10、在医 师资格考试中参与有组织作弊的：相关证明。附件 6医师离职备案报告表24姓 名 性别 身份证号备案原因 执业证书编号报告机构名称联系电话报告机构地址邮政编码报告机构意见意 见：负责人： 公章 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日25需提交的材料清单：1.医师离职备案报告表2 份；2.报告医疗机构执业许可证正本复印件 1 份外国医师来华短期行医申请表姓名 性别 出生日期 国籍 （地区） 身份证件名 称及编号 毕业院校 学历 所学专业 拟聘
13、用科室 申请执 业时间 联系地址 联系电话 邀请或聘用单位名称 及单位地址 专业技术工作经历 26外国医师来华短期行医提交材料清单1.外国医师来华短期行医申请表1 份；2. 经公证的外国医师的学位证书复印件（核对原件）；3. 经公证的外国医师的行医执照或行医权证明复印件（核对原件）；4. 外国医师的健康证明复印件；5. 邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书。台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日台湾永久居民身份证件证号：联系电话：通讯地址：电子邮件医学专业最高学历： 毕业学校：所学专业： 毕业时间： 年 月 日毕业证书编号：取得台湾行医资格
14、时间： 年 月 行医资格证书编码：医疗机构邀请或聘用 外国医师的事由 邀请或聘用单位意见（签名 盖章） 年 月 日27日 在台湾执业机构名称：在台湾执业机构从事专业：申请执业类别： 申请执业范围：申请人签名： 年 月 日大陆聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日 医疗机构盖章 负责人签字： 年 月 日卫生计生行政部门审核意见：负责人签字：卫生计生行政28部门盖章年月日台湾医师来华短期行医提交材料清单1.台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表 2 份；2.大陆聘用医疗机构与台湾医师签订的协议书 1 份；3.近 6 个月内的 2 寸免冠正面半身照片 3
15、张；4.台湾永久居民身份证明材料复印件 1 份； 5.经台湾地区公证机关公证的与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明复印件 1 份；6.经台湾地区公证机关公证的台湾医师的行医执照或者行医资格证明复印件 1 份；7.经台湾地区公证机关公证的近 3 个月内的体检健康证明复印件 1 份；8.经台湾地区公证机关公证的无刑事犯罪记录的证明复印件 1 份；医师执业证书补发申请表姓名 性别 出生年月民族 学历 证 书 遗 失 时 间毕业学校工作单位照片29医师执业证书编码所登报刊名称、日期类别 级别申请人承诺承诺：本人没有医师执业注册管理办法第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材
16、料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人签字： 年 月 日执业机构意见 负责人： 公 章年 月 日卫生行政部门意见负责人： 公 章年 月 日30备注注：申请时须提交下列材料：1、医 师执业证书补发申请表一式两份；2、在省 辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、身份证原件及复印件；4、近期免冠正面二寸彩色照片 3 张。附件 1医师执业信息修改审核表姓 名 性 别 男 女出生日期 年 月 日资格证号执业证号身份证号执业地点执 业范 围粘贴近 6 个月2 寸免冠彩照以 上 为 修 改 前 医 师 执 业 信 息 ！申请修改内容姓 名 性 别 出生日期 资格 证号 执业地点 执业范围 身份证号 其 它 修改原因医师资格信息纠错后对应执业信息需要修改 单机版信息联网上传时数据传输错误需要修改
