1、徐州仁慈医院急诊科,6月份护理查房,主要内容,1 病例介绍,2 主要护理问题,4 颅脑损伤相关知识,3 护理措施,病例介绍,入院查体,辅助检查,CT检查：广泛脑挫裂，颅内多发血肿,入院诊断,特重型颅脑外伤,1、原发性脑干损伤 2、弥漫性轴索损伤 3、广泛脑挫裂伤 4、多发硬膜外、硬膜下血肿 5、创伤性蛛网膜下腔出血 6、颅底骨折 7、左颞骨骨折,抢救经过,监护 畅通气道 吸氧 静脉通路,20%甘露醇 乳酸钠林格 血标本 头颅CT,用物准备 途中监护 ICU交接,T36.4；P91次/分 R18次/分BP212/114mmHg Sp0296%,P88次/分 R19次/分BP192/118mmHg
2、Sp0298%,病人预后及转归,病人经过积极抢救治疗 入住ICU,入住ICU后1小时，患者呼吸心跳逐渐停止，经抢救后，于17:25宣布患者死亡,主要内容,1 病情介绍,2 主要护理问题,4 颅脑损伤相关知识,3 护理措施,主要护理问题,1.脑疝形成（调节颅内压能力下降） 2.意识障碍 3.清理呼吸道无效 4.生命体征不稳定 5.潜在并发症：颅内感染 6.潜在并发症：应激性溃疡 7.其他：排尿模式改变、有窒息、误吸危险,主要内容,1 病情介绍,2 主要护理问题,4 颅脑损伤相关知识,3 护理措施,脑疝形成,护理措施： 1、体位 给予床头抬高1530度头偏向一侧（左侧）（有利于静脉回流减轻脑水肿，
3、降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道） 2、对头部进行冰敷，维持头部稳定 3、可遵医嘱予以 20% 甘露醇 250mL 静滴，控制滴注时间在 2030min 内 4、密切关注患者生命体征、瞳孔变化及颅内压增高症状 5、限制液体入量,意识障碍,护理措施： 1、严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化 2、定时进行GCS评分，判断昏迷程度 3、遵医嘱使用脱水剂，并且观察用药后的反应 4、抬起床挡，备好约束带,清理呼吸道无效,护理措施： 1、松解患者衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物 3、高流量氧气吸入，严密观察呼吸频率、节律、深浅度，备好口咽管及气管插
4、管用物 4、吸痰时做好监测和评估，避免长时间连续吸痰 （连续吸痰会引起患者MICP、MAP、CPP持续增加；吸痰10分钟后患者血流动力学和神经系统反应方能恢复到基线水平） 5、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间10-15秒，防止脑缺氧,生命体征不稳定,护理措施： 1、抢救过程中严密观察生命体征变化情况 2、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药 3、检查及转运途中持续监护，尤其是血压和脉氧情况4、避免不必要的搬动,潜在并发症：颅内感染,护理措施： 1、床头抬高，头偏向左侧，防止外耳道血液逆流 2、吸痰时动作轻柔，避免经鼻吸痰,潜在并发症：应激性溃疡,护理措施： 1、观察患者呕吐物的颜色等情况 2、
5、及时汇报医生，备好止血药物,主要内容,1 病情介绍,2 主要护理问题,4 颅脑损伤相关知识,3 护理措施,相关知识,定义 颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤,损伤机制, 强力移动与旋转时的剪力变形 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面,颅脑损伤的分类,颅脑损伤约占全身损伤的15%,颅脑损伤分型,GCS（Gl
6、asgow Coma Scale） 特重3-5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷8 分,eye Scal verbal scale move scal 正常 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼之睁眼 3 回答错乱 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 言语不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 无反应 1 无反应 1 肢体过伸 2无反应 1,入院诊断,特重型颅脑外伤,1、原发性脑干损伤 2、弥漫性轴索损伤 3、广泛脑挫裂伤 4、多发硬膜外、硬膜下血肿 5、创伤性蛛网膜下腔出血 6、颅底骨折 7、左颞骨骨折,原发性脑干损伤,原发性脑干损伤是指外力直接损失脑
7、干（中脑、脑桥、延髓部分），损伤后立即发生；致伤暴力较大，病理变化显著，临床症状复杂，症状迁延数周甚至数月，死亡率高达6070,弥漫性轴索损伤,弥散性轴索损伤( diffuse axonal injury, DAI )，指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损伤为主要特征的一种脑组织损伤 （轴索即轴突 脑白质，是大脑内部而神经纤维聚集的地方，由于其区域比细胞体聚集的大脑表层颜色浅。髓鞘是包裹在髓鞘细胞轴突外面的一层膜，即髓鞘由髓鞘细胞的细胞膜组成）,临床表现,临床表现为头部外伤后即发生意识障碍，常为昏迷，其持续时间依DAI损伤程度不同而异 但没有脑挫（裂）伤时常见的局灶性损害症状和体征
8、如有脑干损伤，则可出现生命体征方面的变化，其后有颅内高压表现 程度轻者，短暂神智障碍消退后，可有逆行性健忘、头昏、头痛等自主神经紊乱症状，如脑震荡时 程度重者可呈持续性植物状态，甚至持续昏迷直至死亡,诊断,同时满足以下四点时才能明确地临床诊断 1、受伤时头部处于运动状态，外力作用能使脑组织产生剪切力 2、伤后立即发生昏迷或躁动不安，持续时间长，恢复缓慢，少数伤者可能有中间清醒期 3、无明确的神经系统局灶性损害的定位体征 4、CT 扫描具有DAI的特征表现：弥散性双侧脑白质水肿、脑肿胀、灰白质界线不清脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄或消失，无中线移位脑弥散性肿胀伴白质内弥散性点、片状出血，但未形
9、成血肿，无占位性效应可伴有硬脑膜下薄层出血,脑挫裂伤,定义 主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤,三种颅内血肿示意图,颅内压,颅内压正常值及颅高压分级,颅高压临床表现,重症颅脑损伤救治指南相关知识点,重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏,应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上 重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，
10、复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后,颅内高压治疗方法的选择,ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP70mmHg ICP监护，并作脑室CSF引流 应用甘露醇 排除外伤性颅内占位病变 二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗 巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法,原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时
11、紧急处理 除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS 3分但至少一个瞳孔有光反应的患者，也应急诊手术 如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者 对于GCS5分、年龄75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜,颅脑创伤患者手术指征,甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用,甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Ogkg，间断给药，可配合应用速尿 应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管 甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320 mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险 在改善ICP增高上，甘露醇优于巴比妥,重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用,大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用,Thank You !,
