1、1,安徽省立医院卢 今 副主任药师,国家基本药物 与合理用药,2,Contents,合理用药概述 国家基本药物概述,1,2,3,3,1 合理用药概述,4,药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。,5,各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！ 在我国不合理用药占用药总数的1126%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！,6,近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。,7,“三素一汤
2、”：抗生素激素维生素 输液 不合理用药现象严重！,8,WHO对合理用药的定义：,患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。,9,合理用药是药物治疗中的重要问题 合理用药是以当代的、系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求,基本要素,10,合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为准则。 WHO提出合理用药的标准是： 处方的药应为适宜的药物。 在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。 正确地调剂处方。 以
3、准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。 确保药物质量安全有效。,11,合理用药的基本原则：,正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治 注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生 用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化,12,合理用药的基本原则：,严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果 注意药物相互作用（包括体内及体外） 注意药物不良反应 根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒）和应用。包括合理的给药途径、恰当的
4、剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等,13,合理用药的内涵：,正确的药物 恰当的适应证 恰当的药品（效力、安全、费用、适合） 恰当的剂量、给药途径和疗程 无禁忌症 正确配药，包括恰当的患者信息 患者对治疗的依从性,14,合理用药的相关政策：,医改相关政策 抗菌药物临床应用指导原则2004年 处方管理办法2007年 医院处方点评管理规范（试行）2010年 医疗机构药事管理规定2011年 抗菌药物临床应用管理办法2012年 国家基本药物临床应用指南和处方集 2013年,15,10大促进合理用药的国家措施：,循证标准治疗指南 基于治疗需求的基本药物目录 医院药物与治疗学委员会 基于问题的药物治疗
5、培训 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求 独立的药物信息，如公告和处方集 监督、监测和反馈 药品的公共教育 避免错误的经济激励 恰当而有力的药品法规,16,合理用药的主要内容：,1.根据药效学知识选药 2.根据药动学个体化给药 3.药物治疗的依从性 4.特殊人群的用药(老年、儿童、妇女、肝肾功能不全）,17,合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。,18,合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系： 一方面，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具有极大的指导意义 另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本
6、药物政策的进一步推广实施 国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段,19,合理用药与国家基本药物政策的关系,20,2 国家基本药物概述,21,基本药物概念及其内涵是什么?,1975年 WHO提出基本药物的概念 1977年 定义为公众医疗卫生需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物 2002年 WHO修改后的基本药物概念包含定义,遴选标准及目的,22,1985年，WHO在划时代的内罗毕会议上扩展了基本药物的概念，宣告基本药物与合理用药相结合的新时代的到来 ，以求两者都获得更强的生命力,23,国家基本药物目录管理办法（暂行）,规定：基本药物是适应基本医疗卫
7、生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。-2009年8月18日施行,24,遴选原则:,遴 选 原 则,25,基本药物概念如今已发展成一个全球性的概念 。 WHO反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物 基本药物不是二等药，而是最适用的药物 基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用 于科研、教学领域 基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国 家,26,卫生部、国家发改委等九部委于2009年8月18日联合发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见，并配套下发了国家基本药物目录管理办法(暂行)，同日卫生部颁发了国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分) 标志
8、着我国建立国家基本药物制度工作正式实施,27,国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是WHO推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体,28,国家基本药物目录（2012版)：520种,-2013年3月发布，5月1日起施行,29,30,意义:,减轻医药费用负担,促进临床合理用药,31,3 国家基本药物的合理使用,32,3.1 中成药部分,33,2012年版基药指南（中成药部分）在编写中注重与临床常见病、多发病、慢性病防治的衔接，203个品种覆盖了173个中医病（证），对应西医疾病177个。涉及到内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、
9、骨伤科等临床各科常用药，覆盖面较广，代表性较强，基本上满足了临床用药的需求。,34,35,3.1.1 如何辨证合理使用中成药,辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓。中成药是治疗疾病的重要武器之一，它必须在辨证论治思想的指导下才能有的放矢，正确使用。中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果，疾病的本质和属性，往往通过“证”的形式表现，通过“辨证”去认识疾病的本质。,36,中医认为“病”是代表具体疾病全过程的特点和规律，是疾病的根本性矛盾；“症”是病人主观感觉到的单个症状；“证”是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等的概括，是由若干症状组成的证候群
10、。 所谓辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证,也叫证候。 中医的辩证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等，可用于不同性质疾病的辨证诊断。,37,辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾病的证候属性，进而确立治法、处方用药，即辨证求因，审因论治，法随证立，方从法出的辨证用药的完整过程。 辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者体质不同，或者是处于不同的
11、发展阶段，可以见到几种不同的证；又要看到不同的疾病在发展过程中，可以出现相同的证候。 因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。,38,举例说明什么是同病异治-感冒,感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。相当于西医“普通感冒”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范畴。 感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较为多见。 虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不同。 时行疫毒伤人，则病情
12、重而多变，往往相互传染，广泛流行，不受季节限制。 因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治疗效果。,39,风寒感冒：治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒(胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。 风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木颗粒及柴胡注射液等。 暑湿感冒：解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。 气虚感冒：治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等。 时行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。,40,举例说明
13、什么是异病同治-六味地黄丸（颗粒、胶囊）,现代临床 六味地黄丸出自宋代钱乙所著的小儿药证直诀，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代表方剂。其功能主治是滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。 现代临床 六味地黄丸应用十分广泛，现代医学诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，则均可选用本品治疗。 药理研究 六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为六味地黄丸的“异病同治”提供了科学的支撑。,41,简而言之，同病异治即指同为一种疾病，由于病因病机、证候属性不同，则治疗方法不同； 异病同治系指虽为不同的疾
14、病，却有相同的病因病机、证候属性，因此治疗方法相同。 归根结底，所谓同病异治，异病同治就是同证同治。,42,3.1.2 如何配伍合理使用中成药,由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药在临床具体应用中，常与其他药物联合使用。 常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药与西药的配伍。配伍的目的是为了适应复杂病情，提高疗效，降低毒副作用。 如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍汤配伍金刚藤糖浆。,43,举例说明如何“合理配伍用
15、药”？,对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选择中成药配伍使用。在治疗糖尿病的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖脂双调可以减少糖尿病并发症的产生。 同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的心可舒胶囊（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病、与治疗肾病的肾炎康复片、尿毒清颗粒等配伍来治疗糖尿病性肾病，与治疗脉管炎的脉管复康片（胶囊）等配伍来治疗糖尿病足。通过配伍联合用药，达到适应复杂病情的目的。,44,3.如何安全合理使用中成药,安全使 用中药 注射剂,1,2,3,45,3.2 化学药品和生物制品
16、部分,46,2012年版基药指南（化学药品和生物制品部分）在编写中突出保基本、强基层的理念，注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖19大类疾病，254个病种。有针对性地增加了老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用药的专项内容，补充了抗肿瘤和血液病用药。,47,处方点评的目的 发现存在或潜在的问题 制定并实施干预和改进措施 促进临床药物合理应用,医院处方点评管理规范(试行)- 2010年2月,无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不适宜处方。（医院处方点评管理规范第18条）,48,处方点评的内容 处方书写的规范性 药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量
17、、药物相互作用、配伍禁忌等）,49,用药不适宜处方（一）,医院处方点评管理规范(试行),1.适应证不适宜。 2.遴选的药品不适宜。 3.药品剂型或给药途径不适宜。 4.无正当理由不首选国家基本药物。,50,用药不适宜处方（二）,5.用法、用量不适宜。 6.联合用药不适宜的。 7.重复给药。 8.有配伍禁忌或者不良相互作用。 9.其它用药不适宜情况。,医院处方点评管理规范(试行),51,超常处方,1.无适应证用药。 2.无正当理由开具高价药。 3.无正当理由超说明书用药。 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。,医院处方点评管理规范(试行),52,案例解析（1）,诊断： 急性
18、咽炎 上呼吸道感染 急性化脓性扁桃体处方用药：氨曲南,解析：氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效。,适应症不适宜,53,案例解析（2）,诊断：内开放性颅脑损伤、颅骨骨折 头皮血肿、口唇挫裂伤 处方：头孢他啶 预防使用,遴选药品不适宜,颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和A组溶血性链球菌为主。 头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+球菌耐药，故不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻肟。,54,案例解析（3）,诊断：社区获得性肺炎 处方：乳糖酸红霉素1.8g+0.9%氯化钠注射液,氯化钠注射液中含大量的氯离子可置换乳糖酸根离子，
19、结合后形成溶解度比乳糖酸红霉素溶解度小5倍的盐酸红霉素而沉淀。不能直接用含盐输液溶解。 乳糖酸红霉素滴注液的配制，应将乳糖酸红霉素溶于10ml灭菌注射用水中，用力振摇至溶解，再用5%葡萄糖液或生理盐水稀释为0.1%浓度缓慢静脉滴注。,用法不适宜,55,案例解析（4）,诊断：脂血症 处方：辛伐他汀+血脂康（0.6 tid）,重复用药,血脂康为红曲制剂，有效成分含洛伐他汀，1日合计洛伐他汀约24mg 。洛伐他汀单药成人常用量为1次10-20mg，1日1次 二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生风险,56,案例解析（4）,2011年6月8日，由于肌肉损伤的风险增加，美
20、国食品药品监管局（FDA）建议限制使用最高核准剂量的降胆固醇药物辛伐他汀 (80 毫克)。 对FDA不良事件报告系统数据库的分析显示80 毫克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高于低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报告水平。,57,案例解析（5）,诊断：急性胆囊炎 处方： 头孢西丁+甲硝唑,解析：头孢西丁对革兰氏阳性球菌和阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑。,联合用药不适宜,58,不良反应信息通报（国家药品不良反应监测中心） 头孢曲松超适应症用药占严重病例报告总数的10% 克林霉素、喹诺酮类均存在超适应症用药导致严重损害
21、,59,国家食品药品监督管理局关于修订左氧氟沙星口服和注射剂说明书的通知 国食药监注2012373号,警告： 在所有年龄组中，氟喹诺酮类药物，包括盐酸左氧氟沙星可导致肌腱炎和肌腱断裂的风险增加。在通常60岁以上的老年患者、接受糖皮质激素治疗的患者和接受肾移植、心脏移植或肺移植的患者中，这个风险进一步增加。 氟喹诺酮类药物，包括盐酸左氧氟沙星可使重症肌无力患者的肌无力恶化。应避免已知重症肌无力史的患者使用盐酸左氧氟沙星。,60,规范书写处方 严格掌握药品的适应症 注意药品的禁忌症 注意用法用量的规范、准确 注意婴幼儿、老年人、肝肾功能异常等特殊生理、病理情况下用药,小结：,61,思考与展望,基本药物政策推行的成功与否，与合理用药水平能否提高之间存在紧密联系 临床应用指南、处方集与合理用药的关系 习惯用药合理用药 基层医疗机构医务人员加强合理用药培训 医师的处方行为是关键 建立可评价、可控制的国家基本药物及合理用药评价指标体系,62,63,Thank You !,
