1、脑梗塞的康复治疗康复治疗技术的应用是康复医学不同于治疗医学的特征之处。康复治疗以康复训练为主要手段，当然并不排斥临床行之有效的其他方法的应用，比如药物、手术、石膏、夹板、传统医学疗法等。首先在脑梗塞的治疗上可靠的中西药合理并用，脑梗塞是多病因引起的慢性病，除饮食锻炼及科学护理外，只有坚持可靠用药，才能够真正从病因入手，对血栓形成及动脉硬化起到防治作用，在改善症状的同时，才能够有效防止复发。对于脑梗塞患者来说，在恢复期的治疗应以大复方道地取材，具有多靶点治疗效果的现代中成药物为主，而副作用及抗药性较高，但又具有针对性治疗作用的西药为辅，才能达到增效减毒，标本兼治的治疗作用。临床有效治疗脑梗塞的药
2、物包括抗血小板聚集类西药，如拜阿司匹林；活血化瘀芳香开窍、降脂抗凝类中药，我国现阶段唯一二次研发成功的脑梗塞治疗中药。为大复方道地取材的现代中药，能够对脑梗塞病因血液及血管病变同时（多靶点）治疗，为脑组织的恢复创造一个良好的内环境，使由于脑组织缺血缺氧甚至坏死而导致其他神经系统的体征得到改善，防止血栓形成、动脉硬化形成作用明显。天欣泰组方中含有两种国家一类新药（体外培育牛黄和中国药材公司产麝香），这在心脑血管中药并不多见，经道地取材配合现代工艺的二次研发，提高疗效的同时也大幅提升了成药的安全性、稳定性与长效性。有些医生还建议脑梗塞患者可同时服用有营养保护脑细胞功能的药物，如复方脑蛋白水解物片。
3、这样首先在保证用药安全，不损伤肝肾的前提下，还能够利用可靠的中西药合理并用达到增效减毒的治疗目的，对脑梗塞患者来说非常合适。既具有西药起效快、具有明显的治疗针对性的优势，也具有大复方道地取材的二次研发现代中药的长效性强、安全性高、剂型剂量合理的优势，是脑梗塞患者防治首选用药组合。一、把握康复治疗十大原则1正确地掌握康复医疗的适应证 对于存在脑水肿、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死、消化道出血、高血压危象、高热等生命体征不稳定和脏器功能衰竭的脑梗死患者，应先以内、外科处理，待神志清楚、病情稳定后再开始康复治疗。2早期开始康复：病情稳定后24 - 48h开始，国家“九五”攻关课题研究认为，康复早期参与有
4、利于患者瘫痪肢体的功能预后，应用卒中单元管理模式有利于患者的早期康复。3临床性康复 在“卒中单元”、 “神经重症监护病房”和“急诊科”内与神经内科、神经外科、急诊内科等医生合作以解决患者的临床问题，可以促进患者神经功能的康复。在国内一些大医院中已经开始建立这种密切合作，独立的康复医学科也是综合性临床康复为主。4预防性康复 强调二级预防与康复同步进行，批判地接受Brunnstrom的6级论，预防“废用”和“误用” 比发生“废用”和“误用”后再“康复治疗”好得名 如预防痉挛比发生痉挛后再治疗痉挛简单得多和有效得多。约有40%脑卒中病人可有复发，应按照中国脑血管疾病临床指南控制可干预的危险因素，预防
5、和减少复发。5主动性康复 强调随意运动是偏瘫康复的惟一目的，批判地接受Bobath的理论和实践。应尽快用主动性训练取代被动性训练。需要意识到：被动运动自助强迫（包括利用联合反应共同运动等）低级水平的自主运动随意运动抗阻的随意运动是一种运动恢复规律。主动性康复是指利用患者尚存的功能（自己能随賁宅成75%的动作，他人帮助 25%），在不断训练提高难度后，患者自己仍能完成新难度的动作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力来提高运动功能。例如：偏瘫患者病情稳定后，约80%可以完成端坐的动作，表明患者躯干肌不瘫或只有轻瘫。然后通过床上的躯干肌训练（双桥、夹腿、摆髋、翻身、起坐等），在2 -
6、4 周内达到可以基本完全随意控制躯干肌。然后，抓住步行的3个要素：持重、平衡和“模式”，在坐位、立位下，使患腿持重由25%到50%、75%、100%逐步提高；使平衡能力由坐位 I、 、级逐步提高到立位 I、级；使下肢三关节逐步达到后伸髋下的屈膝和踝背屈。如能全面完成这3个目标，则患者以接近正常的步态独立步行，就基本可以保证了。步行的随意运动控制问题就基本解决了。最后，再解决灵活、技巧、协调、高级平衡、精细、快速等更高级的问题。要恢复上运动神经元调控的随意运动，显然必须簑制下运动神经元支配的联合反应、共同运动、异常的姿势反射、痉挛、交互抑制障碍等，其中特别是必须控制痉挛。痉挛的二级预防和早期痉挛
7、曼时处理是恢复随意运动控制的关键点之一。研究主动性随意运动的恢复和研究痉挛的控制是一个问题的两个方面。6，在不同的阶段采用不同的康复方法和程序 根据软瘫期、痉挛期、后遗症期等不同时期选择适宜的方法，如Brunnstrom、Bobaath、Rood、Pnf、Mrp、Bfro 等方法。7，强化的康复程序 康复治疗的效果有时间依赖性和剂量依赖性等特点。8综合性康复 多种损伤（感觉运动、言语交流、认识知觉、情感心理、交感副交感神经、吞咽、二便等）要综合考虑。如卒中患者多合并严重心理障碍，应严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进程和最终疗效。综合性康复也体现在康复方法上，如预防性康
8、复的方法、神经生理学方法、功能重组的方法、临床医疗的方法（药物、注射等）和传统中医方法一并使用，可提高康复的疗效。特别值得一提的是中医康复方法的应用，如针灸、中药的止痛、促醒、调节肌张力（软瘫期提高肌张力和痉挛期降低肌张力）、促进随意运动的恢复、治疗吞咽障碍和构音障碍、治疗失语症、治疗二便功能障碍、治疗精神、心理和认知功能障碍等，目前的主要问题是应由经验医学发展成为循证医学，这是发展具有中国特色康复医学的主要内容之一。9全面的康复 不但有身体水平的，更重要的是活动能力水平和参与能力水平的功能康复，包括生活能力与社会活动能力的提高。10长期的康复安排 脑的可塑性是终生存在的，需要成年累月地坚持。
9、因此，必须发展社区康复，以达到“人人享有康复服务”的目标。二、具体康复措施1急性期的康复治疗 急性期康复治疗的时间一般在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48h开始。此时不必要求患者完全清醒或有较好的交流能力，但应具备初步的交流能力以及对痛有反应。(1)积极处理临床合并症 采取相关内科治疗，对生命体征在必要时仍需监护。(2)积极预防和处理临床并发症 包括褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肩痛和肩手综合症的预防。方法如下：用气垫床预防压疮，每4 -6h翻身1次，或采用蛋蒌型泡沫塑料硬床垫，每2h翻身1次，注意观察皮肤有无压疮征。注意保护足跟、肘关节和骶尾部等骨突处。用防垂足夹板防止跟
10、腱挛缩；用枕头防止下肢外旋。麻痹肢体可以进行被动关节活动，在患者昏迷、完全偏瘫、或其他原因无关节自主运动时，应采取维持关节活动度的被动运动。活动顺序由大关节到小关节，活动幅度由小到全范围。动作轻柔切忌粗暴，并应多做抗痉挛模式的运动，如肩外展、外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、指伸展以及伸髋、屈膝、踝背伸的运动。正确的卧姿和翻身方式 上肢：为防止肩胛骨的后缩，用一个比卧位时躯干高的枕头，将伸展的上肢置于枕上，最好使前臂保持旋后位。骨盆和下肢：患者下肢有屈曲倾向时对康复十分不利，如果形成屈曲挛缩，将会影响起坐、站立与步行能力，所以必须早期开始预防。仰卧位时，为防止患侧骨盆的后坠，应在患侧骨盆下垫枕，
11、为防止患側下肢的外展、外旋，应在患肢下方垫枕。如果踝关节明显跖屈或内翻，应在足底放置保持踝关节背屈、外翻的足托板。伴有足内翻的伸肌张力高的患者，虽然有可能站立，但是多发生骨盆后侧、下肢外旋，并且膝关节不易屈曲。此类患者不应该经常采取仰卧位，而必须学会健侧卧位或患侧侧卧位。健侧卧位：患侧肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。患侧卧位：患侧肩部尽可能前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰卧位时，也应在骨盆下方垫枕。另外，为避免出现强烈的伸肌痉挛，应在膝下垫一块海绵垫，保持膝关节于轻度屈曲位，但不应使用足托板。正确的翻身活动：一旦患者神志清醒、生命体征稳定，体力有所恢复，应首先
12、开展这一早期床上活动，以减少伸肌痉挛的发生。向健侧翻身：仰卧位，双手十指交叉，患手拇指置于上位，双下肢髋、膝关节屈曲；将交叉的双手举起，再向健侧摆动，借助惯性翻向健侧；必要时治疗师一手扶住患侧臂部，另一手扶握患足，帮助患者转动骨盆或肩胛。向患侧翻身：仰卧位，举起交叉的双手，先向健侧偏，再向患侧摆动，借助惯性，翻向患侧。因为可以充分利用患侧上、下肢。所以几乎不需要辅助。监控护理好留置导尿管，执行改善大、小便的常规，并注意会阴清洁。喂食时应注意有无呛咳、吞咽困难，进食后清洁口腔。对于昏迷的患者尤其要注意预防并发症的发生，具体的方法有：a定期翻身。B用胸背拍打和震颤的技术使肺内分泌物易于排除。C保持
13、关节正常活动度。D正确的体位摆放预防关节挛缩：2恢复期的康复治疗 分期目标：可分早期、中期、后期进行。在理论上可应用罚Brunnstrom的分期原则而采用不同方法治疗。(1)软瘫期 利用各种方法恢复或提高肌张力、诱发肢体的主动运动。(2)痉挛期 控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。(3)改善期 促进选择性运动和速度运动更好地恢复，继续控制肌痉挛。I训练程序(1)床上训练。(2)坐起及坐位平衡训练。(3)从坐到站起训练。(4)，站立及站立平衡训练、(5)步行训练（步行前准备运动，扶持步行、改善步态的训练，上下楼训练、复杂步行练习）。(6)上肢及手功能训练（肩关节和肩带的活动，肘关节活
14、动f腕关节屈伸及桡、尺侧偏移；掌指、指间关节各方向的活动以及对掌，对指，抓掌，击掌等，手的灵活性，协调性和精细动作训练）。(7)作业治疗训练。，早期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期）此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态，相当于Brunnstrom 恢复阶段1-2期。(1)基本目的 早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短、关节活动度受限等，争取功能得到尽早的改善，预防并发症，(2)早期康复方法正确体位 教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2h翻身
15、1次，并拍背数下。翻身练习 双手交叉前平举，分别向两侧转动、双足撑床。床上自我辅助练习 双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻，双尺腿屈曲撵床冶臀，从腿父义侧移寺。床边被动运动 患肢：肩胛带、肩关节（超过90。有阻力时需注意不要过度提拉）、肘关节、腕指关节（掌指关节一定要做对指、旋转）。床边被动运动 躯干牵拉，背肌挤压刺激。床边被动运动 下肢：髋关节、膝关节及踝趾关节。促进肌肉收缩的方法 利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。排痰。床头抬高坐位训练 床头渐抬高，每个位置患者能维持30min，则渐加10。再训练，直至能床边坐起。无靠坐位平衡训练。面、舌、唇肌刺激 张口、鼓腮、叩齿、伸舌、舌顶上颚等，
16、冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激。11呼吸控制训练 要求患者深吸气缓慢呼气放松。12卧坐训练 在床头抬高未达90。前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩动作，直至能支撑起坐。13坐位平衡 正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。14坐位操 以加强平衡训练，包括双手交叉前平举，侧举，上手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。15床到轮椅（或椅）的转移。16坐站练习 如有条件可早期给予患者斜床站立，帮助患者重新获垂直感，重获对抗亢重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下，脑梗死患者要求在入选治疗组3 -
17、4d后达到床边坐位，2 周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑溢血患者应尽量在2 周内达到床边坐位，4 周内达到站立。17健手做力所能及的日常生活活动，如吃饭、穿衣、洗漱等。18应用电刺激 低频直流电刺激，TENS 等。19应用肌电反馈技术；20应用针灸治疗。21应用推拿治疗。22应用脑循环治疗促进脑血液循环。23言语治疗。24心理治疗。(3)早期康复安排 指导患者家属每日若干次完成、11、17等项；、12、13、14、15必须由治疗师完成，每日1次，每次45 min；18、19、20、21、22由各单位自行确定进行与否；23、24如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言
18、训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能地配合和以最佳状态进康复治疗。中期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段3-5期）此期患者可明显表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunnstrom恢复阶段3 -5期。(1)康复目的 抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意地独立地运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。(2)中期康复方法 卧位：被动助动一主动。抑制上肢痉挛模式。伸展躯干促进和改善躯干活动性，抑制躯干紧张、痉挛。双手抱膝，左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。肩关节屈曲下，用患手触摸治疗者手，再触摸自己的
19、前额，然后再触摸自己对侧肩，以训练肘关节随意屈伸功能。肢体放置与保持活动 在患手活动期间，指示在任何一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。肩关节各向自主运动肩前平举、肩外展、肩外旋。肘关节各向自主运动 肘伸展、前臂旋后。腕指的自主运动 腕背伸、桡尺侧偏、拇指外展、对指等。肩胛带的活动 向上、向外、向下。桥式运动训练髋关节伸展控制。11髋内收、外展的控制训练 健（患）侧中立位患（健）侧做。12膝关节屈曲伸展控制训练。13髋伸展位膝关节的屈曲伸展控制训练。14患肢悬垂位训练下肢准备负重运动。15俯卧位屈患膝训练。坐位方法如下：患侧上肢支撑训练。患侧上肢支撑下做小范围屈伸肘关节
20、。患手向前推物或双手交叉拾物。手背推移物体。前臂旋转压橡皮泥。患侧下肢屈髋运动。手指夹拾小物体（越过中线）健侧下肢肌力训练患侧下肢屈伸膝运动。站立位方法如下：站立平衡训练 左右前后移动重心。站立平衡操 双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。坐站控制训练及分解练习。双手支撑墙面做肘关节屈曲伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。双腿前后站立，重心移动以小范围屈伸患膝。髋伸展位屈膝。屈髋屈膝准备迈步。患侧下肢内收外展和下降骨盆训练。扶持下单腿分别站立。低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。11足跟着地训练。12双杠内步行训练（三点） 健侧上肢向前扶杆-患侧下肢跟进-健侧下肢上
21、前一步。13扶拐步行训练（三点、二点） 健手扶拐向前-患下肢向前迈步-健足跟上。14上下楼梯训练 次序：上楼健手扶-健侧下肢-患侧下肢；下楼健手扶-患侧下肢-健侧下肢。15床边ADL训练 洗漱、穿脱衣服、两便处理等。(3)中期康复安排 以上各项基本需要治疗师帮助与指导完成，一般每天1-2次，每次45min，每周练习4-5天。家庭内1天1次，下午可指导家属练习1次。(4)注意事项 所有的关节应保持最大关节活动范围，且治疗是在无痛或患者能耐受的范围之内，避免暴力，以轻柔手法为宜；治疗师应恰当保护，辅助力量应由大到小，鼓励患者独立完成。后期康复（相当于Brunnstrom 恢复阶段5-6期）(1)康
22、复目的 此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相当于Brunnstrom 恢复阶段5-6期。康复训练的目的在于如何更加自如地使用患侧，如何更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。(2)康复方法 继续前一阶段的训练，进一步巩固，提高并运用到日常生活中。手指的精细动作加强训练。侧方行走训练，先向健侧后向患侧。改善步态训练 骨盆放松，屈膝加强训练。改善步态训练 踝背伸牵伸。促进患侧下肢支撑能力 站立位，健腿在前，患腿在后，指示重心前移，患足足跟不能离地。促进患侧下肢支撑能力，患肢负重，健肢前后迈步。做站立位两足轮流前交叉运动
23、。家庭ADL指导。居室改造。(3)康复安排 同前阶段。此期训练以社区康复医生和家属及志愿者帮助为主，每周 3 -4次。2 周 1次家庭随访或门诊随访。(4)辅助器具的使用足托-足下垂。腕背伸夹板-屈腕痉挛。拐杖，助行器。轮椅。V 后遗症期的康复治疗(1)继续进行维持性康复训练，以防功能退化。(2)适时使用必要的辅助器具，以补偿患肢的功能。(3)对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用。(4)对家庭环境做必要和可能的改造。(5)应重视职业、社会、心理康复。其他康复治疗(1)物理治疗 病情稳定即可开始，可根据不同情况分别采用不同方法。(2)传统康复治疗 参见缺血性脑血管疾病的中医药治疗章节。(3)心理治疗 由于卒中后突发偏瘫，许多患者有较严重的心理和情感障碍，表现为不同程度的抑郁症，严重影响了患者进行康复治疗的积极性，不能很好地配合治疗，除口服药物，如百优解、赛乐特外，还要进行心理治疗，具体内容参见心理护理章节。
