1、放射性药品使用许可证申请表申请单位（签章）申请许可证类别申请日期 年 月 日填表须知1、 请用正楷书写或打字填写本表，一式三份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。2、 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。医疗机构名称： 法人代表：联 系 人：地址：联系电话：使用放药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系电话申请原因：医疗机构自查情况保证申明本申请书中填写的内容及所提交的资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后
2、果。申请人（签名）： 法定代表人（企业负责人） （签字）： 年 月 日使用放射性药品科（室）主要情况(一)使用科（室）名称 使用放药类别姓 名 年 龄 职 务 技术职称全日制教育学历学位在职教育毕业院校系及专业姓 名 年 龄 职 务 技术职称全日制教育负责人学历学位在职教育毕业院校系及专业主任医师（人） 副主任医师 （人） 主治医师 （人）医师（人） 药师（人） 技师（人）人员情况人员培训情况科（室）总面积（M 2） 制剂配制室面积（M 2）质检室面积（M 2） 检验、诊断、病房面积 （M 2）药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式放射性药品使用情况配制设备仪器质检仪器使用放射性药品科（室）主要情况(二)使用科（室）名称 使用放药类别姓 名 年 龄 职 务 技术职称全日制教育学历学位在职教育毕业院校系及专业姓 名 年 龄 职 务 技术职称全日制教育负责人学历学位在职教育毕业院校系及专业主任医师（人） 副主任医师（人）主治医师（人）医师（人） 药师（人） 技师（人）人员情况人员培训情况科（室）总面积（M 2） 制剂配制室面积（M2）质检室面积（M 2） 检验、诊断、病房面积 （M 2）药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式放射性药品使用情况配制设备仪器质检仪器
