1、英国卫生管理体制,英国剑桥国际管理学院 王胜明博士,英国NHS的历史发展,National Health Service,NHS的成立,广为人知的英国国家卫生服务系统（National Health Service，NHS）是1948年7月5日成立的，NHS基于需要而不是支付能力向全体公民提供保健服务。NHS由纳税人出资并由卫生部负责管理，负责制定有关健康问题的政策。卫生部的职责是通过NHS向全体民众提供健康服务。,NHS最初的组织形态,最初NHS是由14个地区医院的管理委员会组建的专门组织。 新成立的NHS最开始分为三个部分：一、医院服务；二、家庭医生、牙医、眼科配镜师和药剂师；三、地区政府
2、主办的卫生服务，包括社区护理和健康访视服务。 NHS首次将医院服务、家庭医学服务（包括医生、药剂师、配眼镜师、牙医的服务）和社区为基础的服务纳入到一个组织的服务内容当中，但这并非易事。行政部门花了很长时间来完成职能的捏合和人员的定位等困难的任务。,19481957年的NHS,家庭医生：新的卫生服务体系的基础是家庭医生或者称全科医生。此后，正如现在一样，家庭医生开始为NHS的其余部分扮演守门人的角色，他们适时的把病人转给医院或者专科医生进行治疗，也会给自己能够处理的病人开药物处方。 社区卫生：这一时期一个非常大的创新就是社区卫生服务中心的建立。这是一个特别设立的、受公共财政资助的机构，它向家庭医
3、生、牙医和其他医务人员提供场所和设备，使他们能够在此场所共同提供服务。在这里还设有听力专科诊所，病人可在此获得专家的指导意见，如果需要的话还能够配备助听器,1958-1967年的NHS 的改革,医生收入 ：尽管此时我们采取措施来促进专业人士和政府之间达成信任，但是无论是全科医生还是医院在服务体系中还存在种种问题。负责管理医生收入的皇家委员会在NHS成立的最初十年减轻了很多争论的不利影响。 政府和全科医生领导人相互协商的结果是建立了一个为评述性的实体机构而设立的奖项，这为后来建立现代化团队服务建立了基础。 管理：人们越来越重视管理，人们引入了医院行为分析的方法以便为医师和管理者提供更好的病人为基
4、础的信息，医院建立了多个部门以便将医务工作者按照专科分组管理。然而，公众对卫生服务体系结构的批评却日渐增多了起来。 波芮特报告：在1962年的波芮特报告中，医生们批评了NHS三分为医院、全科医疗和地方卫生行政部门的弊病，呼吁合一管理。 医院规划：在1962年Enoch Powell提出了一个医院规划方案，提出每12.5万人口的区域应该设立一个地区级的综合医院，由此未来的发展模式已具雏形。 但是这是一个很好的开始，在引入研究生教育中心之后，医生和护士的未来变得光明起来。 Salmon报告（1967年）确定了高级护理人员的结构和医院管理专业的地位，并给出了详细的建议。并首次有报告提出在医院建立医生
5、组织（后被称作Cogwheel报告），这一报告提出了医学专科分组的计划，这使得临床医学和医政管理的业务安排更具有逻辑性。,19881997的NHS大改革,1989年“为病人工作”白皮书中提出并引入的“内部市场”概念，NHS经历了历史上最重大的一次观念的变革。这一概念在1990年写入了NHS和社区保健法。 内部市场是当时执政的保守党政府提出的，目的是要解决排队等候问题，在1980年代由于NHS的资源有限而医疗需求却在快速增长，排队等候的问题变得日趋严重起来。 在1990年法案出台以前统一管理的政府机构负责整个NHS的运作。内部市场制度之下，买方持有保健预算向供方购买保健服务。买方指卫生行政部门以
6、及部分家庭医生，供方指负责医治急性病的医院、为精神病患者、有学习困难者以及老年人提供保健的卫生机构、提供急救服务的机构。 卫生服务机构在成为内部市场制度中的供方的情况下，实际已经是NHS的信托机构。这类卫生服务机构有管理上的自主权，相互之间形成竞争关系。,NHS的信托制度的建立,1991年第一批NHS成立的信托机构为57个，到1995年所有的卫生保健服务都由NHS认定的信托机构负责提供。同时许多家庭医生开始持有保健预算以向NHS的信托机构购买卫生保健服务，这一方案称作全科医生持有保健经费。不是所有的全科医生都参与到了这一方案中，这一部分未持有经费的全科医生的保健预算仍旧由卫生行政部门控制，卫生
7、行政部门向NHS的信托机构打包购买保健服务。,持有保健基金的全科医生,持有保健基金的全科医生的病人通常能比其他全科医生的病人更快速的得到治疗。批评接踵而来，NHS成了一个分为两个层次的服务系统，这与NHS赖以生存的所有人获得公正、公平的卫生保健的原则相违背。,建立现代化的、可靠的新NHS,观察家评论内部市场架构的可取之处是提高了费用控制的意识，但是这是有代价的，内部市场所提倡的供方之间的竞争关系也导致了不必要的重复服务。 1997年5月的新政府大选为NHS提出了新的改革方案。新政府承诺废弃内部市场制度，新的方案继承了以往有效的机制，改革失败的机制。 卫生部签署了一个新的白皮书“建立现代化的、可
8、靠的新NHS”，其中提出了卫生服务运行的第三条道路，旨在依靠合作和以提高绩效为出发点。白皮书提出要继承NHS员工多年努力形成的成果和经验，克服内部市场机制中的障碍，要把NHS运行过程中形成的可取之处保持下去，改变直接竞争的态势，形成更具有合作性的服务模式。,NHS改革白皮书方案“新世纪的新模式”-六大原则,将NHS改革成为真正的国民服务体系，公平地为全国人民提供持续、高质量、便捷、可及的卫生服务； 卫生保健服务的提供应区别于其余几条新的国家标准，卫生服务是当地政府的责任，当地医生与护士应该成为改革服务体系的驱动力量； NHS的运行必须强调合作伙伴关系，应该清除不同服务组织之间的障碍，加强卫生部
9、门与地方行政部门的联系； 提高服务机构的绩效和活力，提高服务体系的效率，削减行政机构，使NHS的每一分钱都能最充分地为病人服务； 将注意力放到保健的质量上去，以保证病人都能获得优质的服务，所有层次的卫生服务决策都应该以质量为出发点； 重新树立公众对NHS的信任，NHS应该是一项公益性服务，应该对每个病人负责，应该对公众开放并接受他们的意见。,IT技术的时代：英国医疗卫生电子化现代NHS信息战略,在这个十年的开端，人们注意到信息技术对改造卫生保健服务具有巨大的潜力。1998年9月发表的“健康的信息：现代NHS信息战略”一书雄心勃勃地要把IT的应用纳入到NHS当中去。这一战略的主要内容有： -为全
10、英每个国民建立终生电子健康档案； -所有NHS下辖的临床医生均可在线获取病人档案以及最佳诊疗方案的信息； -建立英国国家健康图书馆，及时为医生、护士以及其他医务人员提供最新的临床研究和最佳诊疗方案的信息； -通过NHS信息高速公路完成全科医生、医院和社区卫生服务机构的信息共享，向病人提供一体化的服务； -通过在线信息服务提供快速、方便的公共信息入口，提供保健或者建议，如NHS的Direct和Direct在线网站。,2000年NHS10年规划： 使病人处于服务体系的核心地位,当然，挖掘信息技术的巨大潜力曾经是而且也会一直是实现发展现代NHS目标的中心议题。2000年7月发布的NHS10年规划总结
11、了以往改革NHS的计划，正式提出要将NHS改造成一个适应21世纪的卫生服务体系。规划承诺： -建立更多的医院、开放更多的病床； -培养更多的医生和护士； -缩短医院服务和全科医生预约的排队等候时间； -改进医院的病房环境、食品和设备的质量； -改进老年人的卫生保健； -为NHS的卫生服务组织建立更严格的标准，并给予其中的优秀者更多的奖励； 并且规划还承诺给予病人和公众更多影响决策的权力和信息。,NHS前所未有变革的十年1998-2008,1998年3月，NHSDirect开始提供由护士开办的24小时的健康咨询服务。短短的5年之后，这已经成为了很可能是世界上最大的单项的电子化健康服务，每个月Di
12、rect完成近50万个电话咨询，以及通过NHS的Direct在线功能提供50万个在线健康咨询服务。这开始在传统意义的全科服务之外为英国公民提供了其他更为便捷的选择，比如后来开始的直接服务中心，直接服务中心为规定项目中罹患外伤和疾病的病人提供诊疗和咨询服务，而不需预约。 2001年4月发起的“转换决策权力的平衡”改革开始给予病人和一线的医务人员更多的决策地位和权力。这项改革最主要的一项举措就是在2002年创办了地区政府为基础的初级卫生保健信托机构。这一机构控制了NHS预算的75，并且负责运作当地的NHS以及提高辖区内民众的健康水平。同时28个新成立的战略性卫生行政部门取代了以往的卫生行政部门，他
13、们开始用更长远眼光的规划来改进地区卫生服务，并保证地区NHS服务组织的良好运作。,前所未有变革的十年1998-2008,2003年10月，全英的医学主治医生投票通过了新的合同，合同对医学主治医生的奖励将更为公平，鼓励他们更好地以自身的医学技艺为公民服务，还鼓励他们采取新的服务方式，比如组织具有不同学科背景的人构成服务团队。 2004年4月，全科医生和地区政府下辖的家庭医生都签署了新的合同，合同增加了以新方式计算的地区级卫生服务的补偿金额。新合同的重大意义在于首次提出应该给予鼓励不仅仅是卫生服务的人次，更应该鼓励提高服务的质量。,前所未有变革的十年1998-2008,2004年8月先前已经开始试
14、点的病人选择权计划进入试点扩大阶段，等待手术时间超过6个月的病人有权选择其他诊治地，这称为“6个月等待病人选择计划”。到2005年底为止，病人由签约医生转诊的必须至少有四个医院供选择，并可以选择对病人较为方便的时间。 最终截止到2008年，所有需要住院的病人都可以在全英范围内选择符合NHS技术和价格标准的医院。作为一项促进病人实现自由选择权的措施，从2006年4月开始，病人都可以自由选择当地初级卫生保健信托机构授权的四或五家当地的卫生服务机构，也可以选择所有拥有NHS基金的信托机构或者其他国家级的独立诊疗中心,英国NHS的运作模式,NHS拥有一个100万人的管理团队，其运作预算约每年420亿英
15、镑。 National Health Service,一 初级保健（Primary care）,初级保健服务是NHS中的多数人接触到的首次服务，由家庭医生、护士、药剂师、眼镜师等医学专业人士提供。此类保健服务的重点除了常见外伤和疾病之外，还包括疾病预防服务，例如帮助人们戒烟。初级保健主要关注病人的一般健康需要，但是在距离人们的住址比较近的初级卫生保健机构中正出现越来越多的专科服务。,初级卫生保健信托机构（Primary Care Trusts, PCTs）,职能为评估地区健康需要，并委托（commission）服务机构满足这些需要。 PCTs是现在的NHS运作核心，负责管理80的保健预算。因为
16、PCTs是本地化的组织，所以他们能够很好地了解社区的需要。,PCTs的职责,评估当地人群的健康服务需要，深入了解当地社区的健康需要。 委托提供适宜的服务，如全科、医院和牙科服务以满足健康需要。 提高社区的整体健康水平。 保证服务的可及性。 听取病人的意见并采取应对措施。 保证包括社会关护机构的一切服务机构有效地协同合作。 撰写年度本地区全科服务评估报告。,PCTs的发展,PCTs于2002年四月开始建立，直接向地区战略卫生管理局报告工作。在负责购买和监控服务的同时，PCTs还在支持各NHS组织的工作中发挥极其重要的作用。他们帮助全科医生、NHS信托机构以及NHS的其他部门一起探讨如何改进服务，
17、使之为社区的病人提供更好、更方便的保健服务。 到2006年10月份为止，全英PCTs的数量由303个减少到152个。,全科服务（GP practices） 负责在当地社区诊断和治疗一系列的健康问题。,全科医生负责本地区的社区居民的健康服务，并负责处理多种健康问题。全科医生以及他们的团队在提供健康教育服务的同时，还提供吸烟和膳食等方面的建议，他们开办诊所，接种疫苗，还可做简单的外科手术。 新的初级卫生保健合同还对服务的支付方式作出了规定，合同在设计服务种类以满足本地区人口需要方面给以全科服务团队更多的自由。例如，如果本地区的心脏病发病率较高，全科团队就可以选择加大聘用具有这方面知识和技能的医护人
18、员的力度。,通科医生(GP),初级卫生保健主要由通科医生(GP)和开业护士提供，英国超过99的居民都拥有GP。GP提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务，专科服务由GP推荐到专科医院去就诊，GP充当了“看门人”的职责。目前的改革试图让病人有权选择直接去医院就诊，以使病人有更多的选择。到1998年10月，全国共有27392名GP，8994个诊所。近年来，初级卫生保健的重点放在建立由GP和相应护士组成的社区保健队伍。,开业护士等初级医疗人员,其它卫生人员在初级卫生保健提供中也发挥了一定的作用。开业护士常由通科医生雇用在诊所工作，她们承担如慢性病管理、健康促进、防疫和老年人的健康评价。到1998年
19、10月，全国开业护士数为10358名，是10年前的4倍。另外，全国也有约10000名社区护士、5000名助产士和12600名实习护士,全科医生诊所与服务,全科医生通常是和包括护士、健康访视人员、助产士等人构成的团队一起工作的，当然团队中还包括其他多种卫生服务的专业人员，如心理医生和职业病治疗师。 全科服务提供的服务和治疗的范围正在日益扩大，包括检测冠心病引起的心衰和肺部疾病。但在全科医生不能独立处理你的健康问题的时候，他们通常会把病人转到医院去做检测、治疗或者去看专科医学顾问。 全英每年要发生3亿人次的咨询服务，每个英国公民都有权在本地区的一名全科医生处登记就医，全科医生提供的外科服务也是免费
20、的。,牙医(Dentists) 提供常规和专科的牙保健服务和香口胶,2006年4月NHS改革了牙科服务，初级卫生保健信托机构现已负责委托牙医提供牙科服务，包括常规保健和专科服务。 常规牙科保健是指由全科服务中的牙医和他们的团队（如卫生师和治疗师）提供的服务，他们提供所有常规的牙科保健和必须的治疗以保证大众的口腔健康，包括刮治、磨光、填充、拔牙以及安装牙桥和假牙、提供护理牙齿和使用香口胶的咨询服务。 牙科诊疗服务既可以是NHS提供的服务，又可以是私立机构提供的服务。NHS根据当地口腔保健的需要与当地的初级卫生保健信托机构（PCT）签订合同，牙医据此来提供服务。 如果涉及更专业的服务，如口腔外科，
21、矫形，上门服务，使用镇静剂消除焦虑症状，或者更复杂的牙根疏通和架桥，牙医会将病人转诊到负责此业务的医院的牙医或者其他全科服务的牙医处，进行诊疗。 病人可以向PCTs咨询当地何处可以看全科和专科的牙医。,药剂师 （Pharmacists/Chemists） 药剂师可以开非处方药，并负责向病人和公众提供保健的建议,药剂师有时也称作化学家，他们熟悉药物及其药理作用。药剂师在提供高质量的保健服务中也扮演了非常关键的角色，他们在社区、初级卫生保健机构和医院工作，运用其临床专业知识保证药物供给和使用的安全性。 药剂师可以开药物处方并给予轻微伤害、皮肤不适和过敏等小病以处理建议。他们会帮助病人决定是否需要看
22、医生，病人向药剂师咨询是保密的，且不需预约。 政府必须负责增进药剂师的作用，负责促使病人能在社区方便获得更多高质量保健和咨询服务，具体措施包括：药剂师能够提供病人原有处方中的药物，以免去病人重复看全科医生的麻烦；增加药剂师的培训；有些药剂师可以提供实验室检测以监控小毛病，如糖尿病和高血压。,眼科医师 (Opticians) 负责检查眼睛和视力，可开配镜处方、配镜,有三类眼科医师： 眼科医学开业医师(Ophthalmic medical practitioners)，是具有执业资格的医生，他们的专业是诊治眼有关疾病和异常，他们测试视力，检查眼睛的健康状态，可以开配镜处方，但是不负责配镜。 验光师
23、（也称作眼科配镜师）(Optometrists，ophthalmic opticians)，为病人提供视力检查和配镜服务的主力，他们还能够识别在眼睛表征的异常和疾病，如糖尿病和（继发性）青光眼。 配眼镜师(Dispensing opticians)，根据眼科医学开业医师或者验光师的处方装配眼镜。,NHS随到随诊中心（NHS Walk-in Centres）快速无需预约，为轻微病人提供诊疗和建议,NHS随到随诊中心为轻微疾病或者伤害的病人提供快速简便的健康咨询和治疗服务。 现在全英有72个随到随诊中心，通常位置靠近医院事故和急救门诊部，以及交通方便的高速公路或者火车站附近，由富有经验的NHS护士
24、负责运作，不需预约。多数是一周七天从早到晚工作，提供服务包括：由有经验的护士作病人状态评估；治疗咳嗽、感冒和感染等小病、和割伤、扭伤和拉伤等轻微伤害；提供保健咨询；提供其他卫生服务信息，如NHS工作时间以外的保健服务和牙科服务。,NHS的Direct直接电话服务(NHS Direct)护士提供的24小时保密的健康咨询电话服务,病人可以24小时、365天拨打电话获得保密的健康咨询和信息服务。电话服务由护士和其他专业咨询师提供。 NHS的Direct服务已经成为病人信赖的求医帮助的首选，不论是在NHS工作时间内还是在之外。Direct服务能够提供下列信息：发现生病后的一般处理；某些健康问题如咳嗽和
25、烫伤的自我处理；当地能够获得的保健服务，如有关当地医生、牙医和NHS规定工作时间以外提供服务的药剂师的信息；自助和支援组织的信息。Direct服务能够帮助病人决定是否需要看医生，并有助于缓解生病或者照顾病人的焦虑情绪。 NHS的Direct在线服务利用互联网提供丰富的健康信息和建议，包括详细的自助指南。 网站还帮助病人找到当地的全科医生、牙医、药剂师和眼科配镜服务。Direct的自助指南受Thomson公司地区目录列表服务的技术支持。使用者只需按下电视遥控器上的互动键，即能够使用NHS的Direct的互动数字电视项目通过卫星电视提供的健康咨询和信息服务。,急救和紧急保健 （Emergency
26、and urgent care）,任何人任何时间都可能需要急救或者紧急护理。尽管人们无法控制意外事件的发生，但是NHS必须保证，不管他们首次求助于NHS的任一部门，伤者都应该立即送往正确的地点以及获得正确的救治。这包括： 工作时间以外的初级卫生保健服务，病人可获得面对面的咨询或者电话咨询，可以由全科医生负责治疗，或者在NHS工作时间以外接受其他受过训练的卫生专业人士的治疗 NHS随到随诊中心，从早到晚开放，提供针对轻微疾病快速方便的咨询和治疗，无需预约。 救护车服务，受过严格训练的护理人员，有些具有高级急救护理技术，处理力所能及的病人，并将危重病人安全快速地转送至正确的保健人员护理。 医院服务
27、，提供急救医疗护理服务。 NHS致力于将上述服务组成密切协作的网络，以覆盖整个社区，并随时准备抽调其他急救社会服务团队和精神卫生急救团队。协作工作的方式确保社区内的任何人都能够获得最恰当的护理服务。,二、二级保健服务（Secondary care）,二级保健也被称作急性病保健服务（acute care），可以是可选择的保健服务，也可以是急救保健服务，通常都是在NHS的医院中进行的。 可选择的保健服务是指NHS计划中的专科医疗保健或者手术服务，病人通常来自于初级卫生保健或者社区卫生服务的卫生专业人士（如全科医生）的转诊，病人可能是接受髋关节置换术的病人或者肾透析病人等等。可选择保健服务的病人可以
28、是作为住院病人或者日间住院护理病人进入二级保健服务，也可以是作为门诊咨询或者门诊治疗的病人。,可选择卫生服务,病人日渐得益于更加快速方便的可选择保健服务，例如： 日间外科手术服务（Day surgery），病人当天手术后即可以回家康复。随着微创等手术方式（创口仅匙孔大小）的发展，越来越多的手术流程能够适应日间手术服务的方式。病人因此就可以在家康复而更少影响他们的工作和生活。 治疗中心（Treatment centres），有NHS举办的和其他独立部门的公司举办的两种，向病人提供快速、安全、新型的手术和实验室诊断服务，尤其是整形外科和眼科等专科服务。 急救保健服务（Emergency care）
29、，也称作事故和急救服务（Accident and Emergency， A&E），指病人由于事故或者外伤需要急救治疗被医院收治获得的服务。有些病人是自己入院的，有些是救护车送入的。 比方说，急救保健服务接受很多突然发作的胸痛病人或者道路交通事故的病人。病人使用A&E服务会经过诊断、治疗和出院或者转入病房进一步接受护理三个阶段，这是在四小时内完成的。由于设施较为先进，如有专门为儿童设置的区域，病人在这里会得到较为全面的、有经验的服务。其他二级保健包括精神卫生、有学习障碍人士和老年人专科服务。,英国医院的现状,英国仍以公立医院为主，约占全国总数的95以上；在伦敦，私立医院仅占0.5。公立医院在英国
30、通常称为NHS系统医院。 英国的医院服务分为三级：大区或大区以上的专科医院、地区综合性医院(DGH)、社区医院。初级卫生服务主要由通科医生和开业护士提供。,三级医院,提供比二级医院更为专业化的服务，主要包括教学医院、大区或大区以上医院。这些医院常提供脑外科手术、心和肝脏的移植、肾病治疗和肿瘤治疗等。当二级医院的专科医生认为病人需接受高度专业化的服务时，患者才转诊至这些医院就诊。,地区综合性医院,地区综合性医院是NHS医院服务提供的基础，每所地区综合性医院约为1520万居民提供综合性服务，其年提供服务量在110万人次不等。由于地区综合性医院是在计划体制下产生的，因此，其在全国的分布总体较好，但在
31、服务质量和数量上各地区间存在差异。为了使地区综合性医院能继续维持以使其达到理想的水平，国家卫生服务制度需投入一定量的资金，政府因此鼓励私有资金投入，特设立了私有资金投入项目(PFI)。在1998年初，共有15个私有资金投入项目，资金数达12亿英镑，到1998年4月，另有10个项目准备投入，使总的资金数达23亿英镑。,社区医院,社区医院的规模一般不超过50张病床，最多也不超过200张，部分社区医院由GP在此直接治疗其病人。社区医院提供的设施差异较大，但一般都提供诊断设备和手术室等。社区医院的数量有一定的波动，因成本和质量问题，社区医院的数量在20世纪80年代出现下降，10年间50张床位以下的医院
32、数减少了近200所。但随着20世纪90年代卫生政策上对初级卫生保健的重视，社区医院又重新得到加强。,英国公立医院改革的背景,1948年英国将全国医院收归国有后，由政府对公立医院实行计划管理。医院按人头、床位拨款，医务人员领取政府支付的固定工资。在政府高度垄断的单一医疗体制下，医院靠政府下拨的财政预算运作，职工的报酬与所付出的劳动量无关，因而缺乏应有的激励机制，在医疗系统中普遍滋生了惰性，各级医院都不同程度地存在排长队的问题。据统计，患者从确诊需要住院到住进医院的平均等待时间是三个半月，40的患者需要等待半年以上。政府财力不足和公立医院效率低下，是其改革的背景。,英国公立医院改革的具体措施,英国
33、从20世纪90年代初开始对公立医院实行改革，其具体措施是原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯(Hospital Trust)。公立医院改革使政府由“办医院”转变为“管医院”，由提供服务转变为购买服务，使政府部门能够有更多的财力和精力追求医疗服务的社会公平性和可及性，并有利于政府部门对所有类型医院的公平监督和严格执法。通过这种方式，政府在卫生服务领域引进了市场机制。如果医院提供的服务效率不高、质量不好，就无法在市场上找到需方签订合同，因此也就得不到足够的资金，医院将无法生存和发展。由此在公立医院和私立医院之间、同级医院之间、不同级别的医院之间、医院与全科医生之间，在服务效率和价格上，
34、自然就产生了竞争。从公立医院的管理体制改革来看，英国的公立医院自治改革可以说是“管办分离”的一个范例,英国公立医院的改革措施之一： 管理制度改革,英国采纳了“调控式市场”的改革思路，强调在计划管理下的卫生服务体系中引入市场化的运做方式，在公平的基础上提高效率。 医院托拉斯的建立 为了在提高效率的同时，确保国家对卫生服务体系的控制，英国公立医院改革的具体措施是把原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯。从1991年到1998年，英国共建立了450家医院托拉斯。与改革前的公立医院相比，新组建的医院托拉斯在财务、人事和日常管理方面拥有更多的自主权，成为具有自我管理和发展能力的法人实体,NHS
35、信托医院（NHS Trusts） 负责急救和计划内的医院治疗服务,NHS下辖医院受NHS信托机构（有时也称作急性病管理信托机构，Acute Trusts）的管理。这类信托机构的职责为确保医院提供高质量的卫生保健服务，并有效使用资金。 初级卫生保健信托机构代表病人委托医院提供（或者是购买）服务，包括住院病人治疗，日间手术，以及门诊服务。NHS信托机构正逐渐更多地受初级卫生保健信托机构的委托提供服务，服务地靠近社区使人们的就医更为便捷。 NHS信托机构雇佣了NHS的大部分人力，医学顾问（主治医生），医生，护士，医院牙医，药剂师，助产士，健康访视人员，管理人员和IT技术专员，还包括其他医学相关工作人
36、员，如理疗师，影像师，足病治疗医师，语言治疗师，营养师，咨询师，职业病治疗师和心理医师等。 其他辅助人员包括出纳员，搬运工，清洁工，工程技师，厨师，内务和保安人员等都对病人的整体印象产生重要的作用。,NHS信托医院（NHS Trusts） 负责急救和计划内的医院治疗服务,除了急诊以外，医院治疗都由全科医师来安排，这称为转诊。NHS医院的预约和治疗均免费。 NHS基金会信托医院，是新型的由本地化的管理者、工作人员和公众代表负责管理运作的NHS医院。运作最为出色的医院才能申请成为NHS基金会信托医院，此类医院相比较于其他医院有更大的自主权来提供服务。NHS基金会信托医院的诞生表示了决策权力转换到了
37、一线工作人员和他们所服务的社区。 但是基金会信托医院仍旧严格受NHS和其标准约束。,NHS信托的结构与管理,与改革前的公立医院相比，新组建的医院信托在财务、人事和日常管理方面拥有更多的自主权，成为具有自我管理和发展能力的法人实体。 医院信托的治理结构 根据英国1990年的社区保健法案，英国医院信托的最高管理机构是董事会。董事会的主要职责是制定医院的总体经营战略，监督所有政策的执行，保证医院托拉斯的财务安全。其中董事会主席由卫生大臣直接任命，董事会中至少有两名非执行董事来自地方社区，他们由地区卫生局任命，以体现政府和社区利益导向作用。其他非执行董事由卫生大臣与董事会主席商议后任命，非执行董事的职
38、责是提出建议，改善医院的工作效率。董事会主席和非执行董事每四年重新任命一次，其报酬水平由卫生大臣依据财政部的预算水平来决定。执行董事包括医院的总经理、医疗主管、高级护理主管和财务主管等。医院的总经理由董事会主席和非执行董事通过公开招聘的方式选拔任命，然后由总经理、董事会主席、非执行董事一同任命其他执行董事。董事会对医院总经理通常采取短期聘用合同（可续约），支付与绩效相关联的工资；医院的高层管理者则按合同绩效目标考评后，支付报酬或终止合同。医院托拉斯的治理结构设计充分体现了市场激励的原则,英国医院托拉斯的治理结构,根据英国1990年的社区保健法案，英国医院托拉斯的最高管理机构是董事会。董事会的主
39、要职责是制定医院的总体经营战略，监督所有政策的执行，保证医院托拉斯的财务安全。其中董事会主席由卫生大臣直接任命，董事会中至少有两名非执行董事来自地方社区，他们由地区卫生局任命，以体现政府和社区利益导向作用。其他非执行董事由卫生大臣与董事会主席商议后任命，非执行董事的职责是提出建议，改善医院的工作效率。董事会主席和非执行董事每四年重新任命一次，其报酬水平由卫生大臣依据财政部的预算水平来决定。执行董事包括医院的总经理、医疗主管、高级护理主管和财务主管等。医院的总经理由董事会主席和非执行董事通过公开招聘的方式选拔任命，然后由总经理、董事会主席、非执行董事一同任命其他执行董事。董事会对医院总经理通常采
40、取短期聘用合同(可续约)，支付与绩效相关联的工资；医院的高层管理者则按合同绩效目标考评后，支付报酬或终止合同。医院托拉斯的治理结构设计充分体现了市场激励的原则。,医院信托的财务管理制度,作为国有资产的法定代表，英国财政部是医院信托成立时的名义“股东”。改革后，公立医院的原始固定资产归医院信托所有，医院信托欠财政部相当于医院原始固定资产总额的债务。对财政部的债务由本金和利息组成，医院信托每年对所欠债务的还款都进入地区卫生局,以确保地区卫生局有足够的资金来为当地居民购买医疗服务。通过这种方式，医院信托获得了医院的法人财产权，可以独立决定医院财产的处置。除此之外，信托医院有权支配各项收入所得，并且有
41、权预留一部分盈余作为应付未来突发事件的储备。医院信托是按照成本加成法自行确定其服务价格，在经过严格成本核算的基础上，按6%的资产收益率确定其服务价格。由于各个医院信托的医疗服务成本是不同的，因此实际确定的价格在不同医院之间并不一致。地区卫生局和持有基金的通科医生会选择与提供质优价廉服务的医院信托签订购买合同，促使同一地区不同医院信托之间的竞争，限制了服务价格的上涨。同时，由卫生管理部门对恶意降低价格进行竞争的方式进行限制。,NHS医院信托的人事管理制度,在人事管理方面，医院信托有较大的自主权，可不受国家工资标准和人事管理制度的限制。一些医院信托利用人事方面的自主权引入新的人员聘用制，但一般是缓
42、慢地改变现有的人事制度，原因是改革前公立医院的员工在加入医院信托时仍然保留着原有的人事合同，合同在有效期内仍有法律效力。医院信托新的人事制度主要通过与员工的谈判达成。大多数医院信托采取渐进式的改革，如老人老办法新人新办法，以保证人事制度改革的平稳过渡。,英国医院信托的约束机制,改革后的医院托拉斯与改革前相比，被赋予了更多的自治权。为了不使“效率”方面的激励措施过多地破坏卫生服务的公平性，在赋予公立医院自治权利的同时，也建立起针对医院托拉斯行为规范和运行方面的约束机制，并通过政策设计、行政管理、财务规范和医院外部公众监督等方式保持激励和约束在一定程度上的平衡，同时不放弃政府对公立医院的宏观调控能
43、力。,英国NHS医院信托改革的成效,首先，政府卫生管理部门，尤其是卫生部和地区卫生局从体制和机制上转变了政府职能，从改革前与公立医院的上下级行政隶属关系转变为改革后的监督与被监督关系，使政府主管部门作为卫生服务市场上的管理者和仲裁者，超脱执法，强化了对医院信托的管理职能和执法监督力度。 其次，发挥地区卫生局，尤其是通科医生代表患者对医院医疗服务进行选择的代理人和守门人作用，有助于消除医疗服务供需双方的信息不对称。卫生部把资金分配给地区卫生局和通科医生，使卫生服务的消费者不仅具有购买能力，同时具有对医院服务质量和效率的监督和评价能力，促使医院托拉斯更加关心患者的利益。 第三，政府卫生大臣拥有医院
44、信托董事会主席的任命权，董事会中至少有两名非执行董事来自社区，并由地区卫生局任命，这种医院治理结构从组织上保证了医院信托的高层决策能自觉地协调医院利益和公众利益，并体现了政府和社区目标在医院管理决策当中的导向作用。 第四，在投资、贷款、节余资金使用等方面，医院信托受到财政部颁布的有关医院财务制度的约束;人事管理方面受到保留原公立医院人事合同、新人新办法，老人老办法等规定的约束。 此外，每年医院信托都要举办一次面向公众的新闻发布会，公布过去一年的工作成绩、财务状况及下年度发展计划等方面的信息，接受公众的监督。,英国公立医院改革之二 产权制度改革,英国公立医院的产权制度改革首先缘于政府管理卫生职能
45、的调整和曾经推行的内部市场机制的作用。卫生改革中，英国政府不再直接向居民提供医疗服务，而是作为居民的代表，根据医院提供医疗服务的数量与质量， 向医院购买医院的服务。政府职能的转变以及内部市场等相关因素的作用，医院由政府的附属预算单位转变为独立核算的自治国有机构，并在一定程度上引发了医院之间的服务竞争。作为独立核算的自治机构，医院的收入，不再像过去那样完全来自于政府的财政预算，而是针对医院提供服务的质量和数量进行支付。与此相适应，医院在服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等方面拥有了更大的自主权。为了便于市场监管和使医院具有合适的经营方式等责任能力，政府鼓励医院之间合并重组成为规模更大的医院组
46、织。同时，医院为了在市场竞争和供求谈判中争取主动，降低交易成本，医院之间纷纷顺应大势，结成医院托拉斯。英国医院托拉斯的组建虽然没有按照美国完全采取市场化的模式操作，但多数医院托拉斯的成员之间已不是一般意义的市场营销、市场谈判等方面的战略联盟，而且在托拉斯内部进行产权融合与转移，并通过实权融合和转移，使各个医院的资源重组在医院托拉斯中得以实现。通过产权融合和调整，原来医院独立的利益随着加入医院托拉斯而被终止，由托拉斯本身取而代之。作为独立的法人，医院托拉斯从制度上把原来各自独立的医院捆绑在一起，医院托拉斯成立董事会，负责医院托拉斯的监督管理工作和非政治化的经营决策等,英国公立医院改革之三 筹资机
47、制改革,私人筹资计划(Private financing initiative)，以下简称PFI)就是其中的一种模式，主要运用于医院。它是指由私立机构投资建造公立医院，医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，直至期限满后建筑物产权归属医院。一般的期限为2030年，具体视投资数额和年支付能力由投资方、医院和政府三方协商确定。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。,英国政府引入PFI的背景,英国政府引人PFI主要想解决以下两个问题。一是政府需要新建和改建大量的公立医院，而公共财力与实际资金需求之间存在巨大缺口。引入
48、私人投资，可帮助政府在短时期内筹集到大量资金，完成公立医院建设任务，同时也转嫁了投资风险。二是政府希望通过引进私人投资，打破公立医院完全由公共投入的单一模式，在医院中引入市场竞争机制和私立机构管理模式，推动医院转换经营机制，改变运行效率低下的局面，达到“花钱买机制”的目的。,英国政府在公立医院实施PFI的主要做法 的四原则：,英国政府确定了公立医院实施PFI各方必须遵循的四条原则：一是医院必须明确需要什么(即引入资金的目的)和如何偿还；二是投资方需提供适合我们的项目，且能够服务到位；三是医生和护士都必须有机会参与到项目的设计中；四是因项目时间长(一般2030年)，投资方一定要明确投资目的，即自
49、己需要什么。 因此，投资方和医院均须考虑如下问题：(1)成本；(2)偿还；(3)合作伙伴；(4)利用率；(5)风险转让；(6)管理文化和管理效率。,英国政府在公立医院实施PFI的机构设置,每个PFI项目均成立专门机构，通过合同明确各方职责每个项目均成立专门的机构，一般为理事会或委员会，负责整个项目的管理、协调和实施。这个机构的运作由一个专业的项目经理全权负责。理事会或委员会由PH涉及的各方组成，成员众多，包括项目投资方、建设方、NHS、医院经营者、医务人员代表以及社区代表等。其中，十分强调临床人员的参与。如迁建爱丁堡新皇家医院的PFI项目，委托人是洛锡安区大学医院托拉斯，设计与建造的是爱丁堡皇家医院，投资方是联合卫生保健公司，设施管理方为HADEN建筑管理有限责任公司。这个项目成立了一个由53名成员组成的机构，负责实施整个迁建计划。其中，39名成员由医院员工选举产生，包括医学、护士、药物集团的代表、该医院所属的托拉斯董事会成员以及项目组成员；14个外部成员，包括来自该医院所在的洛锡安区卫生部门代表、全科医生和来自其他托拉斯的代表。PFI项目强调用合同的形式明确各方职责。由于项目时间长达2030年，且涉及多方利益，明确界定各方关系、落实各方职责显得尤为重要。PFI通过合同确立合作各方的权利和责任，确定资金来源和具体的操作办法。,英国政府在公立医院实施PFI的项目精算,
