1、肠外营养临床合理使用与医嘱审核,内 容,内 容,一、临床营养支持的认识与发展,临床营养支持（nutrition support，NS） ：是通过消化道以内或以外的各种途径为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。,一、临床营养支持的认识与发展,欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）分析了近20年来发表的128个随机对照研究（RCT）, 结果表明，营养支持用于有营养风险（NRS评分3分）的患者，可以改善患者的临床结局（并发症的发生率降低、住院时间减少等），因此现代营养学认为，对于有营养风险的患者，应该给予其安
2、全、有效、合理的营养支持，使患者受益。,临床营养支持的分类,肠内营养（enteralnutrition，EN） 经消化道途径提供人体代谢所需要的营养物质。 肠外营养（parenteralnutrition，PN）经静脉途径提供人体代谢所需要的营养物质。,临床营养支持的分类,部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN） 完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）：所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,TPN&TNA,肠外营养混合液（TNA）通常是指“全合一” 营养液，其配置过程是将人体所需营养素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，电解
3、质，微量元素和维生素等）在无菌条件下进行混合的过程。 TNA：“全合一” 营养液 TPN：所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,内 容,二、医嘱的审核,1.适应症,长时间（7天）不能进食或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者 胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养而需营养支持者,胃肠道功能正常，能获得足量营养者 严重代谢紊乱尚未控制者 原发病需急诊手术者，不宜强求营养支持 确定为不可治愈，无复活希望而继续盲目延长治疗的,适应症,禁忌症,2.营养素成分,7大营养要素,氨基酸,微量元素,电解质,水,葡萄糖,脂肪乳,营养素,三大能源营养素,维生素,3.营养素用量,临床肠内及肠外营养操作指
4、南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,注意：葡萄糖与脂肪的供能比：12:1,3.营养素用量,1.估算3035ml/kg 2.先为20kg体重提供1500ml液体，剩余实际体重按照20ml/kg计算，两者相加。即1500ml+（X-20）*20ml 3.出入量计算 注意：液体总量应1.5L，有利于混合液的稳定。,补液量,3.营养素用量,4.物理稳定性,一价阳离子（钠、钾）浓度130-150mmol/L 二价阳离子（钙、镁）浓度5-8mmol/L,无机磷和钙易产生沉淀，应分开给予 建议使用有机磷。如甘油磷酸钠,阳离子浓度,钙、磷沉淀,5.渗透压,外周静脉输注总渗透压2000mOsm/L 渗透
5、压估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，电解质，维生素产生）,审核要点,热氮比,100150:1,糖脂比,1 2：1,阳离子浓度,一价阳离子：150mmol/L 二价阳离子：8mmol/L,葡萄糖浓度,25%,配伍,不建议添加与营养无关的治疗性药物,常用脂肪乳制剂,常用氨基酸制剂,常用电解质制剂,内 容,三、肠外营养经常出现的问题,医嘱存在的问题,单瓶 输注,成分 不合理,氨基酸用量小,缺乏 磷制剂,1.单瓶输注,肠外营养早期：多瓶营养液串输 优点：简便、灵活、易行。 缺点： 多个输液管-增加感染的几率 多个输液瓶-增加配液操作误差的风险 营养素不能很好利用，高血糖、电解质
6、紊乱时有发生 现代营养学：全合一营养液（TNA）,全合一营养液（TNA）的优点,2.成分不合理,成分不合理,3.丙氨酰谷氨酰胺单用等,2.肝病用氨基酸+长链脂肪乳,1.葡萄糖供能，无脂肪乳,2. 成分不合理,必需脂肪酸的缺乏 高血糖症、低磷血症 二氧化碳产生过多 脂肪浸润，形成脂肪肝 血栓性静脉炎,预防和纠正必需脂肪酸的缺乏，营养提供更生理化 减少高血糖低磷血症的风险 减少呼吸应激 预防和逆转肝脏的脂肪浸润，保护肝功能 可通过外周静脉输注,单能源系统,双能源系统,2.医嘱成分不全,脂肪乳的应用 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳（A） 但对于高脂血症（甘油三酯3.5mmo
7、l/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D） 重度高甘油三酯血症（4-5mmol/L）应避免使用脂肪乳（D）,2. 成分不合理,2、用药不统一 肝病用氨基酸：六合氨基酸注射液、复方氨基酸注射液20AA 20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均为长链脂肪乳，肝功能不全时可能对肝脏造成一定损害。 中/长链脂肪乳注射液可以减轻肝脏负担，更适合肝功能不全患者使用。,2. 成分不合理,3、丙氨酰谷氨酰胺不宜单用 谷氨酰胺（GLN）能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌易位和肠道毒素入血。GLN是一种条件必需氨基酸，在应激状态下，机体对GLN的需求
8、增加。 GLN只是氨基酸的一种，不能提供人体所需的全部氨基酸。 通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。,3.氨基酸用量不够,1.氨基酸用量过小，不能满足人体对蛋白质的需要氨基酸是机体合成蛋白质和其他生物活性物质的底物。其中8种氨基酸人体自身无法合成，必须由体外补充，因此每天必须补充一定量的外源性氮。,3.氨基酸用量不够,2.氨基酸溶液具有缓冲和调节pH值的作用，氨基酸用量过小氨基酸的缓冲能力减弱，脂肪乳易破乳。 脂肪乳剂pH值8， pH小于5时易破乳。 葡萄糖溶液pH值 3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合。,4.磷制剂缺乏,是人体含量较多的元素之一,高能磷酸键的成分之一，参与
9、氧化磷酸化过程。在能量代谢中有重要作用。,以磷脂形式参与细胞膜的合成,是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分,内 容,医嘱分析（一）,我们工作中常用基本计算,1g葡萄糖产热4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml产热200kcal 1g脂肪产热约9kcal，因此20%脂肪乳1ml产热1.8kcal，30%脂肪乳1ml产热2.7kcal6.25g氨基酸含1g氮，例如复方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮。,医嘱分析（一）,1.该处方的配方合理吗？ 2.该处方药品用量是否合理？ 3.该处方热氮比、糖脂比、离子浓度是否合理？,医嘱分析（一）,医嘱分析（一）,1.该处
10、方的配方合理吗？ 从处方成分的完整性上来看，缺乏磷制剂，为保证合成代谢需要，维持正常血磷水平，营养液中在添加其他电解质的同时也应适当补充磷制剂。缺乏水溶性维生素。短期禁食（1周）不会产生脂溶性维生素缺乏。添加了治疗用药。注射用二丁酰环磷腺苷钙属于治疗用药，肠外营养液中不建议添加除营养素以外的其他任何治疗药物。,医嘱分析（一）,2.该处方药品用量是否合理？ 脂溶性维生素2支，超过了成人1日用量，增加了患者负担，造成不必要的损失。3.该处方糖脂比、热氮比、离子浓度合理吗？,医嘱分析（一）,葡萄糖供热：225g*4=900kcal 脂肪乳供热：250ml*1.8=450kcal 糖脂比：900/45
11、0=2,医嘱分析（一）,氮量：22.5/6.253.6热氮比:(900+450)/3.6=375:1,医嘱分析（一）,总液体量：2.32L,130.6mmol,一价阳离子总浓度=56.29mmol/L二价阳离子总浓度=10.54mmol/L,24.46mmol,医嘱分析（一）,液体量：2.32L,糖脂比： 2:1,一价：56.29 二价：10.54 （mmol/L）,热氮比： 375：1,葡萄糖浓度： 9.7%,该医嘱合理吗？,不合理 1.热氮比不合理。 2.二价阳离子超标。 3.脂溶性维生素一支即可满足成人一日需要量。 4.缺乏磷制剂。 5.注射用二丁酰环磷腺苷钙不建议加入肠外营养液中。,标
12、准肠外营养配方,一个完整的肠外营养处方应包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、电解质、维生素和微量元素。各营养素的用量应根据病人营养状况的各项指标（出入量、总热量、血生化等指标）个体化计算。,医嘱分析（二）,以一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病的患者）为例，肠外营养的一般配方：,医嘱分析（二）,医嘱分析（二）,葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,电解质,微量元素,维生素,基本计算,1.肠外营养液总液体量=2080ml 2.葡萄糖浓度葡萄糖总量=190g 葡萄糖浓度=190/2080=9.13%,基本计算,3.糖脂比与热氮比葡萄糖热量=760kcal 脂肪乳热量=450kcal 氮量=50g/6.25=8g糖脂比=760/450=1.69热氮比=1210kcal/8g=151:1,基本计算,4.一价阳离子与二价阳离子浓度一价阳离子（钠、钾）浓度 =（85.5+80.4）mmol/2.08L=79.76mmol/L二价阳离子浓度（镁、钙）浓度 =（8+3.35）mmol/2.08L=5.46mmol/L,总 结,总液量：2080ml 糖脂比：1.69热氮比：151:1 葡萄糖浓度：9.13%一价阳离子（钠、钾）总浓度=79.76mmol/L二价阳离子（镁、钙）总浓度=5.46mmol/L,合理医嘱,小 结,提升自身的知识水平工作存在局限性,Thank You!,
