1、1概述急性心肌梗塞教 学 内 容稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变 痉挛 冠状动脉性心脏病 (冠心病 ) 缺血性心脏病左冠状动脉分布右冠状动脉分布2015/4/22主要危险因素血脂异常 吸烟糖尿病和糖耐量异常年龄性别 高血压危险因素 肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者次要危险因素： 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染近年来发现的危险因素还有：病 因最基本 :冠状动脉粥样硬化2015/4/23 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死
2、临床分型latent coronary heart diseaseAngina Pectoris Myocardial Infarction Ischemia Cardiomyopathy heart diseaseSudden Death1979WHO冠心病分类（内科学 8e 201303） 慢性冠脉病（ CAD),也称慢性心肌缺血综合征（ CIS):稳定型心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病 acute coronary syndrome， ACS:急性冠状动脉综合征ACS临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e15
3、7.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院 胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非 ST段抬高UA NSTEMI STEMIACSST-T改变不升高 升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定斑块内出血不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂血小板在局部激活聚集红色血栓血管痉挛ACS的病理基础心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛2015/4/242006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心
4、病指南时隔 7年 ESC再次推出 SCAD指南 新指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新定义 扩大了 SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断不评估 强调 PTP的重要性 在 PTP基础上形成 SCAD的三步决策流程 区分了诊断与评估流程 更新了风险分层的方法和标准治疗 简化 了药物治疗推荐 微调了药物治疗地位 重新评估了冠 脉血运重建的 价值 对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析重新定义了 SCAD，扩大了疾病范畴SCAD：阻塞性 +非阻塞性冠脉疾病The Task Force on the management of stable coronary artery
5、disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的 SCAD左主冠脉狭窄 50%，或1支 /多个主要冠状动脉狭窄 70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的 SCAD丌仅包括 动脉粥样硬化性狭窄， 还考虑 微血管障碍和 冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状瑞典注册研究：超过 60%的女性胸痛患者和 30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选 2006-2008年间 12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测
6、冠脉造影发现和临床终点之间的关系Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-61VD： 1支血管病变； 2VD： 2支或 2支以上血管病变非阻塞性 CAD同样存在心肌缺血但缺血特点不阻塞性 CAD丌同弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325非阻塞性 CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常 (0%狭窄 )Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄 )合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、
7、LDL-C130mg/dL、 HDL-C140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50研究对比了 540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和 1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的 CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高2015/4/25指南强调 SCAD具有多种发病机制The Task Force on the management of stable coronary artery disease
8、 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心肌缺血的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变在 PTP基础上形成了 SCAD的 3步决策流程一旦确诊 SCAD，即开始最优化药物治疗确定疾病的临床可能性Nothing15%进行进一步的无创检查第 1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？ 缺血证据 可视的冠脉狭窄第 2步第 3步1. 最优化的药物治疗2. 危险分层 缺血程度 冠脉结构位置有创血管造影和血运重建确诊 SC
9、AD高危患者The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. 治疗策略：简化流程 +多靶点干预The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the Eu
10、ropean Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心电图多排探测器螺旋 X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测实验室 检查诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验Holter冠状动脉造影根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断要点2015/4/26发作时的治疗： 休息或含服硝酸甘油缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法治疗要点硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂 抗血小板药物调整血脂药
11、物中医中药治疗发作期治疗受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、 度或以上房室传导阻滞调整血脂药物治疗目标水平：TC 4.68mmol/L（ 180mg/dl）LDL-C 2.60mmol/L（ 100mg/dl）TG 1.69mmol/L（ 150mg/dl）他汀类贝特类unstable angina pectoris， UA除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛不稳定
12、型心绞痛发病机制2015/4/27 原有稳定型心绞痛在 1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱； 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有 ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。临床表现 严重程度分级高中低病 情 ST段 持续时间就诊前 48h内反复发作 下移 1mm（静息时） 20min就诊前 1个月内（但 48h内未发）发作 1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛下移 1mm（发作时） 20min 新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重下移 1mm（发作时）
13、 20min一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗治疗要点疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。护理诊断疼痛 休息与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因护理措施含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药 10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。2015/4/28静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知
14、病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适： 面部潮红 头部胀痛 头晕、心动过速、心悸改变生活方式 合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力健康指导避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。 硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。 药瓶开封后每 6个月更换 1次，以确保疗效。病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理评估常用护理诊断 /问题目标护理措施及依据评价其他护理诊断 /问题健康指导急性心肌梗死发病机制先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、
15、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。临床表现2015/4/29胸 痛1） 常见的诱因：无明显的诱因 ， 部份病人在饱餐 ，用力排便 、 情绪激动 、 剧烈活动后出现2） 部位：心前区 ， 可向背部 、 下颌 、 颈部 、 腹部放射 ， 临床上容易误诊 。3） 性质：压榨样 、 濒死感4） 持续时间：长达 1-2小时 ， 甚至数天5） 缓解方式：服用硝酸甘油不能缓解 ， 需用静滴警惕无痛性心梗 急性左心衰竭： 为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一
16、开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征心电图辅助 检查特征性改变ST段抬高性 AMI面向透壁心肌坏死区背向心肌坏死区R波增高，ST段压低和 T波直立并增高ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的 Q波（病理性 Q波）， T波倒置非 ST段抬高 AMI2015/4/210动态性改变 在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的 T波ST段抬高 AMI 数小时后， ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时 -2天内出现病理性 Q波，同时 R波减低，为急性期改变。 Q波在3-4天内稳定不变，此后大多永久存在S
17、T段抬高 AMI动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的 ST段可在数日至 2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。ST段抬高 AMI动态性改变ST段抬高 AMI数周至数月后， T波呈 V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非 ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的 ST段（除 aVR，有时 V1外）和对称倒置加深的 T波逐渐恢复，但始终不出现 Q波。动态性改变 、 、 aVF下壁 、 aVL高侧壁前间壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁广泛前壁正后壁ST段抬高性 AMI的定位诊断V1、 V2、 V3导联 前间壁心肌梗死2015/4/211II
18、、 III、 aVF导联 下壁心肌梗死 V1-V3导联 急性前壁心肌梗死V1-V5导联 广泛前壁心肌梗死超声心动图放射性核素检查冠状动脉造影2015/4/212心肌酶学CK（血清磷酸肌酸激酶）LDH（乳酸脱氢酶）血清心肌坏死标记物心肌酶 起病 高峰 恢复CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34dAST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h 起病 24-48小时后 白细胞计数增高 中性粒细胞增高 嗜酸性粒细胞减少或消失 红细胞沉降率增快 C 反应蛋白增高血液检查急性心肌梗
19、死的诊断标准必须至少具备下列 3条标准中的 2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。诊断要点1.一般治疗 休息吸氧监测阿司匹林2.解除疼痛治疗要点2015/4/2133.再灌注心肌治疗冠脉介入治疗 溶栓治疗起病 3-6h最多在 12h内闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注 两个或两个以上相邻导联 ST段抬高（胸导联 0.2mV，肢导联 0.1mV），或病史提示 AMI伴左束支传导阻滞，起病时间 12h，病人年龄 75岁。 ST段显著抬高的 AMI病人年龄 75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ST段抬高的 AMI发病时间已达 12-24h，但如有进行性缺血性胸
20、痛，广泛 ST段抬高者可考虑。适应证4.溶栓疗法 既往任何时间发生过出血性脑卒中， 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（ 2-4周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑主动脉夹层 入院时严重而未控制的高血压（ 180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 近期（ 3周）外科大手术；溶栓疗法 禁忌证 妊娠； 活动性消化性溃疡； 近期（ 2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（ 10min）的心肺复苏； 近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。溶栓疗法禁忌证溶栓治疗常用制剂第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 作用机
21、制血栓中纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓2015/4/214心电图：抬高的 ST段于 2h内回降大于 50% 胸痛 2小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常肌酸激酶同功酶 （ CK-MB） 的突然增高 溶栓成功心肌再灌注指征 出血再灌注性心律失常一过性低血压过敏反应返回 并发症 静脉用肝素维持滴注 500-1000IU/h 溶栓后维持凝血酶原时间在正常对照的1.5-2倍，查 PT 3次 /天 1次 /周 1月 /次抗血小板的药物部分取代了抗凝治疗，常用小剂量的阿司匹林长期口服。5.抗凝疗法6.紧急主动脉 -冠状动脉旁路移植术其他治疗要点消除心律失常控制休克
22、治疗心力衰竭极化液疗法nursing assessmentPhysiologic changesPsychologic activitiesSocial supportCulture backgroundSpirits2015/4/215I期发病初期 :恐惧 、 怀疑 、 焦虑 、 抑郁II期恢复期 ：不安 、 退化 、 焦虑 、 官能症状态III期复原维持期：主要害怕死亡 ， 担心不能胜任工作 ， 缺乏复归社会的信心心理特征Nursing Diagnosis 疼痛 心前区痛：与心肌缺血 、 坏死有关 活动无耐力：与氧的供需失调有关 自理缺陷：与绝对卧床或病情危重有关 有便秘的危险：与进食少及
23、卧床有关 恐惧：与剧烈的疼痛 、 仪器监测等有关 PC：心律失常 、 心衰 、 休克加强宣教生活护理心理支持自理能力缺陷护理制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测活动无耐力护理运动时心率增加小于 10次 /分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过 20次 /分，收缩压降低超过 15mmHg, 出现心律失常或心电图 ST段缺血型下降 0.1mv或上升 0.2mv，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死 3周内活动时，心率变化超过 20次 /分或血压变化超过 20mmHg；心肌
24、梗死 6周内活动时，心率变化超过 30次 /分或血压变化超过 30mmHg。2015/4/216 心情要愉快 饮食要注意 活动要适度 睡眠要充足 大便要通畅 生活有规律 忌烟与限酒 洗澡时间短 不能单独居 有病一定治 随身常备药 服药不能忘生活起居 应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗疑血作用的食物。饮食原则可以随意进食的食物 各种谷类，尤其是粗粮。 豆类制品。 蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。 菌藻类，如香茹、木耳、海带、紫菜等。 各种瓜类、水果及茶叶。适当进食的食物 瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。 鱼类
25、，包括多数河鱼和海鱼。 植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、红花油、鱼油、橄榄油。 奶类，包括去脂乳及其制品。 鸡蛋包括蛋清、全蛋（每周 2-3个）少食或忌食食物 动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。 肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。 脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。 软体动物及贝壳类动物。 糖、酒、烟、巧克力等。 人我之际要看得平，平则不忮；功名之际要看得淡，淡则不求；生死之际要看得破，破则不惧 人能不忮、不求、不惧，则无往而非乐境而生气盎然矣。心理指导2015/4/217 运动前后避免情绪激动。 运动前不宜饱餐 运动要循序渐进 运动时应避免穿得太厚 运动后避免马上洗热水澡。 运动后避免吸烟。运动播放录像观看录像后回答问题：1.John 有哪些心血管病的危险因素？2.John依时间先后出现了哪 些临床表现 ，先 兆症 状是什么？3.医护人员给 John做了哪些处理？你认为有哪些欠妥的？思 考题
