1、附件:住宅小区共用部位、共用设施设备运行状况记录表项目名称 项目地址 竣工时间 物业服务企业名称 业主委员会 成立 未成立建筑面积（平方米）房屋套数（套）水泵 台（品牌： ） 电梯 部（品牌： ）房屋总幢数（幢） 多层（幢） 中高层（幢） 高层（幢）共用部位（包括排水管道）运行状况完好 基本完好 损坏共用部位 工艺材质损坏程度 楼号 损坏程度 楼号 损坏程度 楼号 损坏数量承重构件砌体混凝土 基础有足够承载能力；承重墙体、柱、梁、楼板平直牢固，无倾斜变形、裂缝、松动基础有承载能力；承重墙体、柱、梁、楼板有少量损坏，基本牢固 基础局部承载能力不足；承重墙体、柱、梁、楼板有较多损坏，强度已有所减弱
2、（立方米）屋面卷材屋面刚性屋面瓦屋面 不渗漏，基层平整完好，排水畅通局部渗漏，排水基本畅通 局部漏雨，屋面高低不平，排水设施锈蚀、断裂（平方米）外檐清水砖涂料幕墙 完整牢固，无破损 稍有空鼓、风化、剥落，勒脚有侵蚀 局部空鼓、剥落、裂缝，墙面渗水（平方米）楼地面面层水泥砂浆细石砼石材 整体面层平整完好，无空鼓、裂缝、起砂整体面层稍有裂缝、空鼓、起砂 整体面层部分裂缝、空鼓、剥落，严重起砂（平方米）楼栋门窗木门窗金属门窗塑钢门窗 完成无损，开关灵活 少量变形、开关不灵 门窗部分翘裂，腐朽变形，开关不灵（个）楼梯扶手金属木质 完整无损 稍有松动 部分脱落损坏 （米）排水管道PVC/UPVC铸铁 通
3、畅无损 基本通畅，稍有损坏 不够畅通，锈蚀，个别滴、漏、冒（米）共用设施运行状况（选择打“”）共用设施 工艺材质完好 基本完好 损坏 损坏数量小区围墙砖墙铁艺 平直完好，无风化破损 稍有风化，基本牢固 部分裂缝、倾斜、风化、勒脚剥落 （平方米）小区大门电动门铁艺 完好无损，开关灵活 少量变形，开关不灵 部分翘裂，变形，开关不灵 （个）小区道路柏油水泥 完好无损，表面平整密实 基本完好，稍有龟裂起鼓 部分破损、裂缝、高低不平 （平方米）绿地 绿化设施完好，绿地无斑秃、树木无枯死 绿化设施基本完好，绿地稍斑秃、树木无枯死 绿化局部斑秃、树木个别枯死（平方米）共用设备（电梯、水泵、消防系统、安防监控系统）运行状况（选择打“”）归属楼门完好 基本完好 损坏设备名称楼号 门号 数量 现状良好，使用正常 局部损坏，能正常使用 不能正常使用 记录人： 现场查勘日期： 年 月 日以上记录属实 查勘人签字： 业主委员会（社区居民委员会）签字盖章：项目经理签字： 联系电话：物业服务企业盖章：
