1、围手术期输液 及输血治疗,陕西煤炭建设公司总医院 曹义锋,课程结构,1、正常成年人体液分布的特点 2、围术期液体治疗的目的 3、手术输注液体配比及选择 4、手术及麻醉期输血,一、正常成年人体液分布的特点,体液约占总体重的60%男性占体重60% 女性占体重 50%,人体内成分比例,体液的组成,体液可分为细胞内液和细胞外液 细胞内液约占体重40% 细胞外液约占体重20%。 细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间液(约占体重的15%)。 组织间液包括将细胞膜相互隔开的液层(也称“横贯细胞液”)和紧靠毛细血管和淋巴管的液层。,细胞外液的组成,功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛细血管
2、和淋巴管的液层，约占体重的18%。 非功能性细胞外液占体重的2%，包括横贯细胞液、结缔组织水、潴留的组织间液、关节液、胸膜腔液等，又称“第三间隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾病都可使非功能性细胞外液大量增加。注：第一间隙是指组织间液，第二间隙是指血浆,不同部位体液的电解质组成,细胞内外液的差别,细胞内外电解质组成差异很大 细胞内液：K+ Mg+ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白质 但它们的渗透压相等 细胞内液渗透压较恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动,组织间液与细胞内液的异同,离子基本相同 血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液血
3、浆胶体渗透压占总渗透压比例很小，但明显高于组织间液的胶体渗透压，它对维持血管内、外液体分布及维持血容量器重要作用。,二、围术期液体治疗的目的,1.维持或达到正常血容量和血流动力学稳定，维持水电解质平衡； 2.补充和恢复不同体液腔隙间的液体缺失和平衡； 3.维持充足的血浆胶体渗透压； 4.增加微循环血流； 5.保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢； 6.保护肾功能，预防凝血系统激活。,术中液体的输注,一般而言，术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量： 2.术前生理缺失量： 3.补偿性扩容量（compensatory intravascular volume expans
4、ion，CVE）： 4.术中生理需要量： 5.术中继续损失量：,1、术前的额外损失量（外科情况）,不同的外科疾病和同一外科疾病的不同程度，体液的丢失或转移特点会有很大的不同，应根据临床诊断、病史、症状、体征和相关的实验室检查结果来进行综合分析评估，才能得出正确的结果。 例如胃肠引流0.5L将丢失3050 mmol的Na+和5060mmol的Cl-。,常见外科疾病体液丢失或转移的特点,胃肠穿孔、腹膜炎：渗出的电解质含量是Na+ 138mEq/L、K+ 4.9mEq/L(1mEq/L=1mmol/L) 此外，还有4%以上的蛋白质。 肠梗阻：肠液的电解质含量特点是HCO3-含量可比血浆高23倍。故在
5、补液的同时应特别注意纠正酸中毒。 急性胆道感染和急性胰腺炎：特点是尽快迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量，恢复组织灌注和供氧。同时应注意酌量补充胶体。 消化道出血或肝、脾破裂出血：迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量。晶体液补充容量应有一定限度。还补充适量的胶体液和红细胞悬液。目前认为晶胶比为13：1。,2、术前生理缺失量：,指术前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要量液体， 这种缺失量的估计，可以根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁食的时间来估算。,4-2-1法则,人体每日生理需要量4-2-1法则例如：体重60kg的病人禁食8h后的液体缺失量约为 (410+210+140)
6、ml/h8h=800ml， 一般将此量的1/2在手术第1h内输完，余量在后继的23h内补完。,3、生理需要量,人体每日需要量例如：体重70kg的病人每天的生理需要量约为： 10010+5010+2050=2500ml,4、补偿性扩容量（CVE）,硬膜外麻醉、腰麻均可致相应的交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张。因此，严重脱水、应用抗高血压药物和利尿药的病人麻醉后常可导致血压下降。 有作者主张麻醉前就输注一定量的液体以扩容，称“补偿性扩容”,麻醉手术前液体的丢失应在麻醉前或麻醉开始初期就开始予以补充，并应采用近似丢失的体液成分的液体。一般在麻醉前或诱导的同时予57 ml/kg的平衡盐溶液或应先补
7、充含钠量130 mmol/L的电解质液5001000 ml，然后酌情补充胶体液或其他液体,5、术中继续损失量,（1）失血量：主要依据负压吸引瓶中血量和手术台上含血纱布估算。 具体估算有下列方法： 测红细胞压积法失血量测血红蛋白法（同上法） 称重法 据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓的消耗，这些消耗同样不能参加有效循环，所以测出的失血量较实际失血量小，故应增加25%35%。,（2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外液(第三间隙丢失量) 面胸下腹下肢 ：5-10ml/kg/h 上腹部：10-15ml/kg/h 也可按手术创伤以轻
8、、重、中估算丢失量： 轻：4ml/kg/h 中：6ml/kg/h 重：8ml/kg/h,还有些报道说,上腹部胃、胆囊手术功能性细胞外液可丢失12L； 选择性盆腔肿物根治术可使血容量减少0.51.0L组织间液丢失2 L左右。 （3）蒸发：术野蒸发一般按0.8-1.2ml/kg/h来估算。 （4）胃肠引流液和尿液。,6、ADH对体液分布的影响,ADH的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化 调节范围在501400mOsm/L（1mOsm/L=1mmol/L）之间。非应激状态病人，每1mOsm溶质从肾排出可带出10ml尿应激状态的手术病人则每1mOsm溶质的排出仅可带出 1.21.6 ml尿，亦即每排
9、10 ml尿约含68mOsm溶质。因此，当给病人输入含少量溶质的5%葡萄糖时，病人不能排出大量的水负荷，导致大量水分在体内潴留，产生稀释性低血钠(dilutional hyponatremia)、低渗透状态(hyposmolarity)和水中毒(water intoxication)。,7、术中输注葡萄糖的问题,手术病人术中血糖升高 创伤、手术刺激可以引起糖原分解、糖异生作用增加、葡萄糖利用降低，从而导致血糖升高 机体应激反应可以使儿茶酚胺分泌水平升高，胰岛素分泌降低，葡萄糖利用降低，使血糖升高目前认为： 4小时以内的中小手术，术中可不输葡萄糖或仅输入葡萄糖25g 超过4小时的手术可以输入葡萄
10、糖50100g，应缓慢输入,三、围术期液体及配制比例,手术创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其特点必须及时补充成分与细胞外液相近的晶体液和一定量的胶体液术后12天，在无手术并发症的情况下，不宜补充过多的液体，仅需补足当日基本代谢需要量，维持血容量稳定即可对心肾代偿功能差的病人，应该避免发生充血性心衰,液体的种类,（一）晶体液 1.乳酸林格氏液： 2.勃脉力A： 3.生理盐水： 4.高张盐溶液： 5. 5%葡萄糖溶液：,（二）胶体液 1.白蛋白： 2.右旋糖苷： 3.羟乙基淀粉： （1）国产706代血浆： （2）贺斯(HAES)： 4.明胶溶液：
11、（1）琥珀明胶： （2）尿联明胶：,不同性质液体输注后 在血管内外分布的特点,高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 所以，5%白蛋白等胶体液对维持血管内容量具有重要意义。,液体复苏是液体的选择,目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应该减少晶体液的用量，换用胶体液一般 晶：胶=13:1（1.4:1）,晶体液和胶体液的优点和缺点,*没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水,我们在液体治疗时，应注意保持,四、手术、麻醉期间输血,输血的适应症 输血的并发症 安全输血,临床输血面临的现状, 我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%； 90%丙肝由输血
12、传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。 我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍. 我国年用血量大，2002年全国总用血量1600吨，不必要输血占50%。 1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的开源节流已成为当务之急。,血液制品不可单纯用于扩充血容量,扩容效果不理想： 全血的血浆生理功能仅76% 血液动力学改善并不理想(Ahnefeld 1965) 全血输入：血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,血液制品不可单纯用于扩充血容量,并发危险性大： 病原体传播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,我国合理输血指征：,我国临床输血技
13、术规范，重新制定了新的较为合理输血指征： Hb 100g/L 不必输血Hb 30%血容量，可输入全血冻干血浆（ FFP）用于出血量2500ml以上患者，目的补充凝血因子,一般的输血并发症,溶血性输血反应 （输注与血型不匹配的红细胞） 非溶血性输血反应(FNHTR)（多为一般的发热） 变态反应（荨麻疹、低血压、喉水肿）,大量输血的并发症,供氧能力降低（库血2.3-二磷酸甘油酸减少） 出血倾向（血小板破坏，凝血因子V和减少，DIC） 枸橼酸中毒（低钙血症） 高钾血症 低体温、酸碱平衡紊乱、微小血栓,减少术中出血和输血,既然输血有这么多危害 所以我们要尽可能的减少输血,减少术中出血和输血的方法,控制
14、性降压 合理使用止血药物 手术室病人的保暖,控制性降压（controlled hypotension）,采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压（MAP）减低至5065mmHg使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。 根据病人情况和手术要求严格掌握适应症 最近有把控制性降压与血液稀释结合使用的研究，可最大限度的减少出血,控制性降压的适应症,1，血液供应丰富的组织和器官的手术，通过控制性降压可使手术野出血减少，术野显露清晰，方便手术操作 2，血管手术，通过控制性降压，降低血管壁张力，减少因手术操作导致血管壁
15、破裂。 3，围手术期高血压的控制 控制性降压禁用于全身情况差的病人,控制性降压的常用方法,应用麻醉控制性降压 应用血管扩张药控制性降压 常用药为硝普钠、硝酸甘油、三磷酸腺苷。,合理使用止血药,氨基乙酸、止血环酸-抗纤溶药 血凝酶 抑肽酶：可减少手术出血量约54.8%。抑制纤溶系统的激活，同时也保护了血小板的凝集。还能抑制内源性凝血途径，减少凝血因子的消耗。少数病人有过敏反应 DDAVP（去氨加压素 ）:类似加压素，加强凝血 重组的因子激活物a：为新型止血药,手术室病人的保暖,手术室内保持较低温度（），主要为了手术室的医护人员，尤其是穿上不透气手术衣的术者。但在此温下全麻病人低温（）的发病率高达，而手术室温度达时其发生率仅。因为麻醉损害病人体温调节系统，使中心温度向环境温度偏移，麻醉病人成为相“变温动物”。 尤其是全麻下的老年患者，因他们寒冷反应（寒战和血管收缩）随年龄而下降，基础代谢产热少，因此老年人全麻下低温发生率大于年轻人，如手术室温度接近就很少发生。,患者核心温度持续低 可产生多种不良后果,出血 苏醒延迟 术后心肌缺血 出凝血异常 血小板数量及功能受损 凝血酶功能异常,保暖措施,1、病人入室前手术室的温度应达到2425 2、在输用全血及血液制品前应当加温和保温 3、根据手术需要采用不同类型的充气升温毯 4、监测体温,
