1、缺血性卒中分型诊断,1,衡阳市脑卒中医疗质量控制中心,缺血性卒中分型发展,共同的缺点是没有明确病因！,2,病因是高血压、高血脂？,例1.一个缺血性卒中患 者，有高血压、高血脂，DSA提示大脑中动脉狭窄65%，该病人导致脑梗死 的病因是什么？,例2.一个颈部外伤后出现脑梗死的患者，有高血压、高 血脂，DSA提示颈内动脉夹 层，该病人导致脑梗死的病 因是什么？,举 例,3,危险因素,病因,发病机制,？,4,病因学分型是缺血性卒中治疗和预防的基石,5,TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）-病因分型,分型依据,梗死灶影像学-皮层损害
2、及梗死灶大小,辅助检查-血管狭窄的程度等,1,2,3,经典TOAST分型,大动脉粥样硬化,心源性,小血管,其他原因,不明原因,临床表现-是否有皮层损害或腔梗综合征,6,大动脉粥样硬化诊断标准,具有颅内外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄： 临床表现：强调皮层损害包括失语、忽视、意识改变及运动障碍，或脑干、小脑损害体征，同一支配区域的TIA 头部影像学：强调梗死灶直径大于1.5cm 辅助检查：颈部血管彩色超声或DSA显示，颅内外大动脉狭窄50%，排除心源性栓塞可能，如血管无病变或病变轻微，可排除此型。,7,大动脉粥样硬化简要诊断,大动脉粥样硬化简要诊断,临床表现,强调皮层功能损害,颅内或
3、颅外大动 脉狭窄50%,强调皮层损害和梗死灶1.5cm,梗死灶影像,辅助检查,8,心源性栓塞诊断标准,由来源于心脏的栓子所致： 临床表现：同LAA，强调皮层损害 头部影像学：同LAA，强调梗死灶直径大于1.5cm，多次及多个 脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞，支持该诊断 辅助检查：排除大动脉粥样硬化所致栓塞，发现至少一种高危 心血管病危险因素。,9,心源性栓塞简要诊断,临床表现,强调皮层功能损害,至少有一项心源性栓塞高危证据,强调皮层损害和梗死灶1.5cm，如果累及多条血管支配区域或多系统栓塞，支持该分型,梗死灶影像,辅助检查,心源性栓塞简要诊断,10,患者临床及影像学表现具有以下3
4、项标准之一即可确诊。 有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与 临床 症状相对应的卒中病灶的最大直径50%，可排除,小动脉闭塞诊断标准,11,小动脉闭塞简要诊断,临床表现,腔梗综合症之一，无皮层功能损害,排除潜在心源性栓塞 排除同侧大动脉50%的狭窄,无梗死灶或与腔梗综合症相符的皮层下/脑干梗死，直径 1.5cm,梗死灶影像,辅助检查,小动脉闭塞简要诊断,12,其它明确病因,除外以上3种明确病因，由其他少见原因所致， 明确的少见病因：夹层动脉瘤、烟雾病、脱水、感染、无脉症、先天 性 血管畸形、真红细胞增多症、高凝状态、吸毒、动脉炎等 临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示有关病
5、因 但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。,13,不明原因,检查未发现病因者。 辅助检查不完全者。 在两种或多种病因，不能确诊者。,14,TOAST分型特点,强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查,不同分型与预后及再发卒中风险相关,第一个被广泛应用的病因学分类,弱化临床表现,TOAST特点,15,TOAST分型缺点1,大动脉粥样硬化,小血管,心源性,两两共存常见,大动脉粥样硬化中 12%心源性栓塞源 22%符合腔梗灶,病因分型比较偏移 大动脉粥样硬化性梗塞的标准较严格，腔梗的标准比较宽松 不明原因的分类多，达32-38%,16,TOAST分型缺点-2,大动脉粥样硬化性狭窄一定50%,矛
6、盾,易损斑块未必狭窄达到50%,17,TOAST病因分型的发展,1993,英国南伦敦改良-TOAST,韩国改良-TOAST,经典TOAST,SSS-TOAST,2001,2005,2007,2009,A-S-C-O,2011,CISS, 逐渐淡化腔梗的概念！ 血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性！,18,中国缺血性卒中亚型 CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification ）,病因诊断,发病机制诊断,19,背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点但上述分型都：对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺
7、陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制诊断可以 更加深入 目的：以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS,CISS（中国缺血性卒中亚型）背景,20,CISS（中国缺血性卒中亚型）-病因和发病机制,发病机制,21,（1）主动脉弓粥样硬化 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50% ） 无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的
8、其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成） （2）颅内外大动脉粥样硬化 无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄 50%） 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因,1.大动脉粥样硬化,22,2.心源性卒中 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 不存在能引起急性多发
9、梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有心源性卒中证据 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性3.穿支动脉疾病：由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变导致 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据， 同侧近端相应颅内外大动脉有易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因。 有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区域脑梗死归类到不明原因 排除了其他病因 4.其他病因：存在其他特殊疾病的证据，且与本次卒中有关，排除其他病因 5.病因不明确
10、：多病因，无确定病因，检查欠缺,23,大动脉粥样硬化的发病机制,动脉粥样硬 化性卒中,动脉粥样硬化性穿支闭塞,同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉 供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,24,大动脉粥样硬化的发病机制,动脉粥样硬 化性卒中,动脉到动脉 栓塞,符合以下任一条： 急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶 （包括皮层-皮层下流域性梗死和穿 支动脉区梗死） 单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号,TCD-MES,25,大动脉粥样硬化的发病机制,动脉粥样硬 化性卒中,低灌注/栓子清除率下降,符合以下两条 梗死灶位于分水岭区 可符合以下几
11、种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在,但非必需）,26,大动脉粥样硬化的发病机制,动脉粥样硬 化性卒中,混合机制,符合以下任一组合 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,27,血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等） 心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像
12、（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,梗死灶影像和辅助检查,28,颈部动脉粥样硬化的血管影像学检查建议,所有缺血性卒中/TIA患者都应接受颈部动脉粥样硬化病变的筛查,1.颈动脉彩超：筛查工具 2.CTA、CE-MRA也可对颈部动脉粥样 硬化病变做出诊断 3.HR-MRI：可用于评价斑块的成分 4.DSA：无创影像不能确诊或有有创治疗指征时可考虑 5.TCD微栓子检测,29,颅内动脉粥样硬化的血管影像学检查,所有缺血性卒中/TIA患者都应接受颅内动脉粥样硬化病变的筛查,1.TCD：筛查50%的颅内动脉狭窄2.MAR和CTA：也可评估颅内动脉狭窄 3.DSA：一般不作为一线诊断工具，只适应于无创性影像不能确诊或实行有创治疗的患者,30,主动脉弓动脉粥样硬化的血管影像学检查建议,隐源性卒中/TIA患者要常规行主动脉粥样硬化的筛查,1.经胸超声或TEE：目前临床常用的筛查和诊断手段 2.MAR和CTA：也可用于诊断 3.可行TCD微栓子监测,31,病因分型举例,32,谢谢,
