1、 驻马店市中心医院知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：根据您的临床症状、体征及 CT 检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中，这种病变时因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。目前有溶解血栓的药物。自发病时起到影响，化验检查完成。可以用 rtPA（重组组织纤溶酶原激活剂）静脉溶栓。溶栓药物目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的治疗方式。患缺血性脑卒中的病人有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。您若使用这种血栓溶解机将会增加约 15%获得好预后的机会。虽然溶栓药物是目
2、前所能建议的最好药物治疗方式，但是它也有一定风险。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）：2、药物过敏；3、症状性脑出血：4、脑水肿加重，脑疝；5、溶栓后病情加重甚至死亡；6、溶栓后再次发生脑栓塞；7、溶栓无效，病情继续进展；8、增加医疗费用，r-tPA 的价格比较昂贵。如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血及上述并发症的出现，治疗过程中，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。医生已经向我解释了静脉溶栓治疗急性脑梗死的风险和益处，并且回答了我提出的所有问题，我同意接受静脉溶栓治疗。患者姓名： 患者签字：签名日期：亲属/法定代表（如果需要）：我同意上述患者接受静脉溶栓治疗。亲属/法定代表姓名签字：亲属/法定代表与患者关系： 签名日期：我已经对上述姓名的患者解释了静脉溶栓治疗急性脑梗死的风险和益处。医生签字： 签名日期：
