1、聊城市光明医院 2014 年校验情况反馈意见及整改情况市卫生局：2014 年 6 月市卫生局行政审批科组织领导、专家来我院对 2012至 2014 年三年医院工作开展情况进行检查，各位领导、专家认真听汇报、看资料、实地查看和进行医护人员的考核后，给我院的工作提出了宝贵性指导意见。院领导对此非常重视，及时组织有关人员进行讨论，分析问题根源，制定了整改措施，对存在问题限期整改。接到贵局反馈意见后，院领导在全院职工大会上对存在问题进行通报批评，并组织有关人员进行自查整改意见落实情况，现将整改情况汇报如下：一、建立健全质量管理组织 完善各项工作制度。医院非常重视内部管理组织建设，对重点医疗质量管理科室
2、加强管理人员的配备，并对管理职责进行了明确分工，使其各项工作有专人管理。各管理部门完善了各项医疗管理制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，对各项制度的落实专人进行监督、检查，并提出改进措施和计划。二、坚持依法执业 保障医疗安全。加强并组织医院职工认真学习执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 医师外出会诊管理暂行规定等医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，并对其进行法律、法规考试，将考试成绩计入个人技术档案。严格按照医疗机构执业许可证登记内容执业，对于新开展项目及专业及时向有关审批部门申报，并积2极创造条件达标。严格审批医师处方签字权，对未获得执业医师资格人员不给予处方签字权力
3、，不安排独立执业；未获得执业护士资格人员不安排独立值班。按照医师外出会诊管理规定要求，对医师外出会诊严各把关，安排具备相应资质的医护人员执行外出会诊任务，无私自外出会诊的现象发生。三、进一步规范各项医疗、护理管理制度，全面提高医护质量。医护部今后要工作中会加强医护人员对医疗核心制度进行再学习及进行问卷考核制度，并严格检查落实情况。不定期下科室检查并督促检查首诊医师负责制度、三级医师查房制度、护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论制度（术前、疑难病例等） 、会诊制度、技术准入制度、值班和交接班制度等制度的落实与实施情况，下科室参加三级医师查房，病房交班，疑难、死亡、危重、手术病例讨论会。新开
4、展项目实行报告审批制度，凡请上级医院医师会诊病人必须经科主任同意、分管院长批准、医疗部备案后方可进行。注重病历质量管理，严格控制病房基础医疗护理和环节质量，提高医疗服务的安全性和有效性。医护部经常下科室对运行期间病历进行检查发现问题及时解决；病案室严把病历质量关，发现问题及时报告医护部，反馈到有关科室进行整改，并和医疗质控分数挂钩。四、加强急诊急救建设，提高救治水平。急诊科独立设置，布局流程基本合理，人员相对固定（4 名医疗人员、5 名护理人员） ，医护人员执业资格符合规定要求。通过三3年多急诊急救工作的检查，发现全体医护人员具备应急急救素质，能够顺利完成院前院内急救任务。聊城市“120”急救
5、中心对我院急救工作也给予了充分的肯定。五、加强医疗安全管理，避免医疗纠纷发生。利用每星期一晨会和星期六科主任例会时间，不断向医务人员讲解医疗安全的重要性，进一步改进了医疗管理模式，制定各项技术操作规程，规范各专业单病种诊疗操作，临床路径管理在临床诊疗中的作用显得尤为突出，2008 年初我们又重新充实了各专业常见疾病的临床路径管理，经过近两年来的临床应用，取得了良好的效果，使外科疾病术前检查进一步完善，内科疾病诊疗更进一步规范，从而减少了由于诊疗不规范而引起误诊的发生和术前准备不充分给术中带来预料不到的结果，提高了诊断符合率，减少了医疗纠纷和医疗事故的发生。进一步强调各项医疗制度在预防医疗事故方
6、面的重要作用，发现医疗事故隐患及时进行教育。建立医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件的应急处置预案，各科室发现医疗纠纷苗头及时处理和上报，院、科共同做好解释工作，从而保证将损失降到最低限度。因此，近一年来无一例医疗事故发生，已经发生的医疗纠纷得到比较满意的处理结果。六、加强医院感染管理工作，预防和控制医院感染。医院感染科工作人员定期下科室指导检查工作，并请我市医院感染管理专家前来指导工作，进一步规范了供应室布局，对内镜室、供应室、手术室等重点科室进行重点监控。按照市卫生局统一安排，4对医疗废物分类收集、暂时存放和登记，由环保系统统一运送和处理。严格按照中华人民共和国传染病法所规定要求，制定了“
7、传染病疫情报告制度”，在规定的范围内及时向有关部门报告传染病疫情。七、执行处方管理办法 ，加强处方规范化管理。首先按照办法要求更换新的处方格式。严格按药品通用名开具处方，药剂科将所有药品通用名称打印发至各门诊、病房，药师调剂处方做到“四查十对 ”，并亲自对个别不合格处方退回重新开具，医疗部和药剂科每两周抽查处方开具及调剂情况，对不合格处方在本周一晨会上进行点评。同时处方合格率检查结果与药剂科和有关临床科室质控检查挂钩。严格按照麻醉药品和精神药品管理条例 、 精神药品临床应用指导原则 、 麻醉药品临床应用指导原则管理精、麻药品，无毒麻、精神药品滥用现象发生。制定了处方点评制度，对不合格处方每月利
8、用周一晨会进行点评。八、加强临床检验、医学影像管理和临床用血管理，提高诊治水平。落实医疗机构临床实验室管理办法 ，加强对临床实验室的管理，认真开展实验室室内质量控制，每月对其进行质量检查并反馈意见以提高临床检验水平。今年我们创造条件建立了血库，成立了输血管理委员会，制定了相关的输血管理制度，进一步加强科学用血管理，所用血液制品必须由聊城市中心血站提供，无自采自用血液的现象发生。用血前严格执行病人知情同意制度，临床输血审批5制度等有关规章制度，未发现输血不良反应，成分输血率为100。影像科严格按照放射诊疗管理规定等规章制度，建立健全了各项规章制度，岗位职责，各项技术操作规范及质量控制标准。科室有
9、质量管理组织，定期进行质量评价，不断总结经验找不足，对工作中存在的不足，进行有目的、有计划地改进。开展临床病例随访工作，以促进影像诊断符合率。坚持一切为了病人的原则，为病人准备了必要的防护措施。每年参加环保部门的环境监测，有卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告。九、改进服务流程，优化环境，提供医护优质服务，建设和谐医患关系。牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，建立健全医患沟通制度，采取多样化加强与病人的联系、交流，充分尊重病人的知情权和选择权。全面教育培训，要求院内每位人员服务态度端正，热情地为患者及家属服务。征求病人、家属及来院参观学习人员意见和建议，及时改进，不断提高医患间关系，树立良好形
10、象。落实惠民医疗服务政策，建立 2 个惠民门诊，设立惠民病床占全院总床位数 5，并对其实行“ 四免、六减 ”和“六免、八减”优惠政策，解决弱势群体看病难、看病贵的基本医疗问题。合理调配院内及科室布局，增加服务窗口及人员，开展就诊流程指导。设立导医台，开展导诊咨询，并规范其服务、明确其职责，开展导诊咨询，为前来就诊的患者提供优质服务。院内各醒目位置设有鲜明、清楚的指示牌，每楼层均设有休息椅、饮水装置与卫生间，为病人提供舒适、温馨的就诊环6境、便民服务措施。门诊和特检科室均设有检查屏风，检查、换药、治疗有遮挡设施。做到一医一患一室，门诊导医安排就诊病人按顺序就医，尊重病人隐私权，避免病人就医时围观
11、、旁听，为病人提供私密性良好的诊疗环境。十、合理用药，规范收费。严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则和我市的有关规定，认真实施抗菌药物分级使用及管理，避免抗菌药物不合理使用现象发生。设立抗菌药物合理应用管理小组，通过对运行期间病历和病案质量检查来发现抗菌素合理应用的执行情况，一经发现不合理用药情况，及时进行通报批评，并按医疗质量管理检查标准扣分，和当月绩效工资挂钩。通过各项检查发现，本年度我院未出现抗生素乱用现象。严格执行国家物价政策，实行药品价格和单病种价格公示制、每日费用清单制，提高收费透明度。无分解项目、比照项目收费和重复收费现象发生。十一、精神文明建设方面1、加强行风建设，开展治理医
12、药购销领域商业贿赂专项工作。结合医院管理年活动，大力宣传卫生部八项行业纪律，树立医院良好的社会形象。全院员工围绕“一切为了病人，为了病人的一切” 这个中心积极工作，在门诊继续开展并完善了“ 病人选择医生” 制度，在医疗护理工作中做到“ 四满意” ，既患者满意、家属满意、社会满意、医院满意。为方便群众，在门诊大厅制作了大型电子屏幕和新农合医药价格栏，对药品价格和单病种收费情况进行公示，并播放7健康知识、宣传党和国家的有关方针、政策，受到了群众的高度赞扬。在年终市卫生局组织的新农合检查的病人满意度调查中，满意度达到了 100%。2、加强职业道德教育，提高全院员工的整体素质。院领导在每周进行的行政中
13、层和全院员工早会上以光明文化为指导，把思想政治、职业道德、警示教育，以“八荣八耻” 为主要内容的社会主义荣辱观教育、国家的法律法规等融于医疗质量管理之中。通过教育，取得较好的效果，全院人员思想政治觉悟不断得到提高，职工爱院如家，爱岗敬业，默默无闻，无私奉献，全院无收受“红包” 和拿回扣的违规违纪现象。十二、综合治理方面2005 年 12 月底，医院实施搬迁后，医院党总支根据医院搬到一个全新的环境，要想担负起“造福一方、保一方平安” 的政治责任，就要坚持两手抓，两手都要硬的方针，树立“ 稳定压倒一切” 的思想，认真落实防范措施，努力消除各类不安定因素。切实维护我院各项工作的持续稳定，进一步促进两
14、个文明建设的全面发展，起到了为医院各项建设保驾护航的作用。1、健全综合治理各项制度，为医院综合治理工作顺利运行提供了保障。为了保证医院工作安全、顺利的运行，成立了综合治理领导小组、计划生育领导小组、治保委员会、调解委员会、普法领导小组、帮教领导小组、治安巡逻小分队等组织，并制定了各岗位的职责和任务，把综合治理工作纳入行政管理之中，使综合治理工作8有章可循。2、为进一步强化治理措施，医院采取行政总值班、行政值班和保安队员分工负责，小时巡视、巡逻的办法，加强对医院安全保卫工作制度的落实，提高防范意识，把治安巡逻防范变为有约束的自觉行动，保证了医院安全无事故和无重大事故苗头。3、加强宣传教育，增强群
15、众的防范意识。开展经常性的宣传教育工作。院领导特别把“ 防火、防盗、防事故 ”作为重点，在每周的例会上对全体员工进行教育。为了进一步增强全体员工的防火安全意识，医院举办了两期消防安全知识培训班，请市消协的教员授课，使全院员工对安全防火，安全用电，安全医疗有了正确的认识。4、进一步完善、修订了 2008 年度综合治理责任书，并分别与各部（室） 、病房主要负责人进行了签订，综合治理工作的好坏与科室经济利益直接挂钩，确实落实了以党政领导干部责任制为主体，并向科室延伸的全面责任制。将综合治理工作纳入两个文明建设的重要范畴，做到同布署、同落实、同检查、同总结。5、大力加强宣传教育工作，提高干部群众法律意识。在教育工作中，认真抓好治院育人工作，积极开展文明市民、职业道德、法制、诚信教育等项工作，相继开展了普法教育、新婚烟法 、新工会法 、 传染病防治法 、 医疗事故处理办法等法律法规的学习。通过学习与教育，职工的法律意识和自我保护意识得到加强，全院没有修炼法轮功和参加任何歪门邪教人员，无出现违法乱纪的人和事。96、加大对重点要害部位的管理，两所医院按装了“监控系统” 。毒品、麻醉药品实行专人、专帐、保险柜管理；餐厅食品卫生严格执行“ 五.四 ”制，建立交接班制度。一年来，医院未出现任何重大盗窃事故和食品中毒事件。
