1、第十一章 精神科治疗的观察与护理,药物治疗电抽搐治疗胰岛素休克治疗神经外科治疗,精神药物的分类1、抗精神药物（antipsychotics)2、抗抑郁药物（antidepressants)3、心境稳定剂（moodstabilizers) 或抗躁狂药物（antimanic drugs)4、抗焦虑药物（anxiolytic drugs)5、精神振奋药（psychostimulants) 及改善神经细胞代谢的脑代谢药 （nootropic drugs)。,抗精神病药物（antipsychotic drugs),一、分类1、典型抗精神药物又称传统抗精神药物 （1）阻断中枢多巴胺D2受体 （2）治疗中可
2、产生锥体外系副反应和催乳素水平升高 （3）代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等,2、非典型抗精神病药物又称非传统抗精神病药物 （1）5-HT2A和受体D2受体阻断作用药，如利陪酮、齐拉西酮。 （2）多受体阻断作用药，如氯氮平、奥氮平、喹硫平（奎的平）等。 （3）锥体外系症状和催乳素水平升高发生率低。,二、作用机制1、抗精神病药物主要通过阻断脑内多巴胺受体和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用。2、传统抗精神病药主要有4种受体阻断作用，如D2 、1、 M1和H1受体。3、新型的非典型抗精神病药以5-HT2/D2受体的阻断作用为标志。,（一） 多巴胺受体阻断作用：主要是阻断D2受体。脑内多巴胺能系统有4条通路1
3、、中脑边缘系统与抗精神病作用相关2、中脑皮质通路与抗精神病作用相关3、黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关4、下丘脑至垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关（二）5-羟色胺受体阻断作用：主要阻断5-HT2受体，具有潜在的抗精神病作用、 5-HT2/D2受体阻断比例高者，锥体外系反应发生率低并能改善阴性症状,（三）肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断1受体。产生镇静作用、直立性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等作用。（四）胆碱组胺受体阻断作用：主要是阻断M1受体，多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。（五）组胺受体：主要是阻断H1受体，可产生镇静作用和体
4、重增加副作用。（六）其他中枢抑制剂效应、镇吐、降低体温、诱发癫痫以及对心脏和血液系统的影响等作用。,三、临床应用1、抗精神病作用2、非特异性镇静作用3、预防疾病复发作用,适应症 治疗精神分裂症 预防精神分裂症的复发 控制躁狂发作 其他精神病,禁忌症严重的心血管、肝脏、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用,急性期的治疗一般12周逐渐加至有效治疗剂量症状获缓解的基础上，仍要继续以原有效剂量巩固治疗数周。一般为68周剂量应个体化治疗,维持治疗维持剂量可以减至治疗剂量的1/4
5、2/3。维持治疗时间至少需要23年。反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需要终身治疗。,四、不良反应和处理锥体外系反应1、急性肌张力障碍（acute distonia)：出现最早。处理：肌注东莨菪碱0.3mg，减少药物剂量，加服抗胆碱能药苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。2、静坐不能(akathisia):在治疗12周后最为常见。处理：苯二氮类药和受体阻滞剂如心得安等有效,而抗胆碱能药通常无效。3、类帕金森症(Parkinsonism):最为常见。4、迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,TD):以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。最早是舌和口周围的轻微震颤。目前
6、无有效药物治疗。,2、其它神经系统不良反应恶性综合征（malignant syndrome)：少见的、严重的不良反应。临床特征是：意识障碍、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。药物加量快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素。可以发现肌磷酸酶（CPK）浓度升高，但不是确诊的指征。癫痫发作：多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。氟哌啶醇和氟奋乃静在治疗伴有癫痫发作的精神病患者较为安全。,3、自主神经的副作用：抗胆碱能的副作用表现为口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染。肾上线素能阻滞作用表现为：体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或
7、抑郁。4、代谢内分泌的副作用：催乳素分沁增加多见。,5、精神方面的副作用 过度镇静，头晕和迟钝 6、其它副反应 抗精神病药对肝脏的影响常见的为谷丙转氨酶（ALT）升高 粒细胞缺乏罕见 7、过量中毒,常用的抗精神病药及治疗量,氯丙嗪 400600mg奋乃静 2040mg 氟奋乃静 1030mg 氟哌啶 2040mg 五氟利多 1020mg舒必利 10001600mg氯氮平 300400mg利培酮 26mg奥氮平 520mg喹硫平 8001200mg,抗抑郁药物 抗抑郁药物（antidepressant drugs)是一类治疗各种抑郁状态的药物，不会提高正常人情绪。部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情
8、绪有治疗效果。,抗抑郁药物分类： 1、 三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants,TCAs) 2、单胺氧化酶抑郁制剂（monoamine oxidase inhibitors,MAOIs) 3、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 （selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs) 4、其他递质机制的抗抑郁药,三环类抗抑郁药（一）作用机制 TCAs阻断了NE能和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺类递质的浓度 三环类抗抑郁药和传统抗精神病药一样具有M1、1、和H1受体阻断作用,（二）临床应用1、适应证：适用
9、于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍；用于治疗焦虑症、惊恐发作和恐怖症。治疗儿童遗尿症，氯米帕明则常用于治疗强迫症。2、禁忌证：严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头3个月禁用。癫痫和老年人慎用。,（三）不良反应及其处理1、抗胆碱能副作用：口干、视物模糊、便秘、尿储留、肠麻痹2、中枢神经系统副作用：震颤、癫痫3、心血管副作用：直立性低血压、心动过速、头晕、P-R间期和QRS时间延长，二度和三度传导阻滞4、性方面的副作用 ：阳痿、射精障碍、快感缺失5、体重增加 6、过敏反应 7、过量中毒 ：昏迷、癫痫发作、心率失常三连征,三环类药物,优点：疗效确实，价格低廉缺点抗胆碱副作用，心脏毒
10、性，过度镇静体位性低血压，诱发癫痫剂量滴定过程复杂禁忌症、心血管疾病；、癫痫、急性青光眼；、尿潴留、前列腺肥大；、孕妇,s ：五朵金花,百优解（氟西汀） 美国礼来赛乐特（帕罗西汀）葛兰素史克左洛复（舍曲林） 大连辉瑞兰释（氟伏沙明）比利时苏威喜普妙（西酞普兰） 丹麦灵北,s ：共性,广谱性：对各种抑郁症均有效高效性：疗效相当，有效率均在6070缓效性：起效时间均为23周方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量依从性：依从性好，间接提高治疗成功率TCA在起效前先出现显著抗胆碱作用导致不少病人自行停药或减少剂量不少病人不能加药到最佳治疗剂量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高,心境稳定剂,心境稳定剂
11、（mood stailizers, 也译为情绪稳定剂）又称抗躁狂药物，是治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。,一、碳酸锂（一）作用机制 主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸腺苷几个方面。（二）临床应用1、适应证：碳酸锂的主要适应证是躁狂症。对躁狂症和双相情感障碍的躁狂或抑郁发作还有预防作用。分裂情感性精神病也可用锂盐治疗。,（二）临床应用,2、禁忌证：急性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺钠或低盐饮食患者禁用。帕金森病、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎（牛皮癣）、老年性白内障碍患者慎用。 3、副作用：锂在肾脏与钠竞争重吸收，缺陷或肾脏疾病易导致体内锂的
12、蓄积中毒。副作用与血锂浓度相关。常饮淡盐水可以减少副作用。,锂盐的剂量与血锂浓度监测,锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。 在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。 在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。 急性期治疗有效浓度范围为 0.81.2mmol/L。 预防复发的血锂浓度范围为 0.50.8mmol/L。 中毒血锂浓度为1.4mmol/L。 服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。 小孩与老年的剂量应低。,碳酸锂的不良反应,早期不良反应: 口干, 多饮, 多尿, 震颤，疲劳乏力 后期不良反应: 手细震颤 (粗
13、大震颤是锂中毒的先兆), 多尿及肾浓缩功能减弱, 甲状腺增大与甲低, 记忆损害, ECG改变 (T 波低平, QRS增宽),碳酸锂的中毒症状,严重恶心, 呕吐, 腹泻 手与肢体的粗大震颤 共济失调, 构音不清 肌束震颤, 反射亢进 意识模糊, 昏迷 惊厥 肾功能衰竭 心功能紊乱,锂中毒的预防与治疗,定期监测血锂浓度, 特别是高危人群 避免低盐饮食 一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄, 严重病例进行透析，对症处理,二、具有心境稳定作用的抗癫痫药物 常用的是卡马西平和丙戊酸盐。卡马西平对治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效。与锂盐合并应用预防双相患者复发，其疗效较锂盐与抗精神病药物合用要好。丙戊
14、酸盐对躁狂症的疗效，与锂盐相当，对混合型躁狂、快速循环型情感障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。,抗焦虑药物,苯二氮卓类药理作用： a抗焦虑作用 b镇静催眠作用 c抗惊厥作用 d骨骼肌松弛作用,适应证：用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状。禁忌证：凡有严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制使用时应禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。 副作用：为嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等。,非苯二氮类新型抗焦虑药物-丁螺环酮 丁螺环酮（buspirone）是非苯二氮
15、类新型抗焦虑药物，系5-HT1A受体的部分激动剂。通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，也无依赖报道。主要适用于广泛性焦虑症，还可用于伴有焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为以及抑郁症。,电抽搐治疗（electroconvulsive therapy,ECT)，又称电休克治疗（electrical shocktherapy），是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。,适应症 严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者；极度兴奋躁动冲动伤人者；拒食、违拗和紧张性木僵者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。,禁忌症 脑器质性疾病，易引起脑出血、脑组
16、织损伤或脑疝；心管疾病，冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常及心功能不全者；骨关节疾病；出血或不稳定的动脉瘤畸形；有视网膜脱落潜在危险的疾病；急性的全身感染、发热；严重的呼吸系统疾病；利血平治疗者；老年人、儿童及孕妇。,电抽搐治疗,是一种利用短暂适量的电流刺激大脑,引起患者短暂的意识丧失和全身性抽搐发作,以达到控制精神疾病的一种治疗方法.,适应证,严重的抑郁状态,有严重自伤、自杀行为者.极度兴奋躁动,冲动伤人,药物治疗难以控制的精神病患者,精神分裂症有明显自责、自罪、拒食以及紧张性木僵患者.,禁忌证,全身感染性疾病或体温在37.5以上者.中枢神经系统疾病,如脑肿瘤、癫痫等;严重躯体合并症:肝肾、
17、心血管系统及呼吸系统疾病严重骨关节病、青光眼、视网膜脱落;60岁以上老人,12岁以下儿童、孕妇身体极度虚弱者.,合并症,暂时性记忆丧失骨折与脱臼呼吸暂停其它:头痛、头昏、恶心、呕吐、血压升高、意识模糊等,治疗前护理,详细的体格检查和化验检查;向患者和家属说明有关治疗的方法、程序、疗效和可能出现的合并症,填写知情同意书;协助患者洗头治疗前禁食68小时,禁饮4小时;测生命体征,排空大小便,前30分钟肌注阿托品0.5mg.松开领口、腰带,取下活动义齿、发夹、眼镜等金属物品.,治疗方法,电流量:90110mA,时间为13秒治疗次数:一个疗程为810次抽搐发作分为潜伏期、强直期、阵孪期、恢复期,治疗中护
18、理,保持呼吸道通畅;去除头部两侧油脂,防止电灼伤;睫毛反射消失时开始电疗;固定主要关节;电击后,保持呼吸道通畅,监测血压、脉搏、呼吸,给氧至患者自主呼吸恢复.,治疗后护理,密切观察病情,保证安全;防止分泌物吸入呼吸道;做好心理护理;在患者完全清醒后给予饮食与服药.,注意事项,治疗前测体温、脉搏、呼吸、血压;停服抗精神病药物一次,禁食4小时,禁水半小时.治疗中保护各关节治疗后观察病情,预防吸入性肺炎、摔伤等,心理治疗,概念:又称精神治疗,是治疗师与患者建立治疗性关系基础上,运用心理学知识和技巧,通过言语和非言语方式对患者产生积极的影响,达到改善症状,修正不良的生活方式、行为习惯、认知偏见以及适应
19、等问题,并增进患者人格的成长.,心理治疗的目标,使病人和家属了解疾病的性质,作为辅助 治疗解除精神症状、提供支持、重建人格系统.,心理治疗的基本要点,建立良好的治疗性关系正确对待患者倾听、疏导、支持和保证 解释、教育、指导、鼓励有机结合,精神障碍的社区康复,社区（community）是指若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在一定地理区域，形成一个在生活上相互关联、相互依赖的大集体。社区康复（community-based rehabilitation）是以社区为基础的康复，WHO所强调的定义是：启用和开发社区的资源，将残疾人及其家庭和社区视为一个整体，对残疾的康复和预防所采取
20、的一切措施。社区精神障碍康复是社区卫生工作的重点之一，要对本社区精神障碍患者提供终生服务。因此，社区精神卫生服务工作要做到“个性化、整体化、长期化”。也就是说，社区精神障碍的康复工作应该结合每个患者的特点，制定合适的康复计划和措施；而对整个社区的精神障碍患者，应有整体的管理规划，组织和协调相关部门的力量，进行宏观调控；无论是针对个人的服务措施，还是整个社区的康复规划，都应该是长期坚持，逐步完善与提高，而不应该是短期行为，虽然工作可以是阶段性的。,社区精神障碍康复的目的,1预防精神残疾的发生 早期发现患者，给予及时、合理、充分治疗和全面康复措施，争取最好的治疗效果，努力使大多数患者达到治愈和缓解。在精神障碍的缓解期，加强巩固治疗措施，防止复发，防止精神残疾的发生。2尽可能减轻精神障碍残疾程度 对难以治愈的患者，要尽可能防止其精神衰退；对已经出现精神残疾者，应设法逐步提高其生活自理能力，以减轻其残疾程度，从而减轻家庭负担。3提高精神残疾者的社会适应能力 在康复过程中，提高精神残疾者的社会适应能力始终是工作重点之一，也是康复工作的终极目标。只有提高患者社会适应能力，才能减少对社会的不良影响，提高患者的生活质量。4恢复劳动能力 通过各种康复措施和训练手段，使患者具有代偿性生活和工作技能，充分发挥患者保留的各项能力。,
