基本医疗保险参保病人外伤情况确认表.doc

基本医疗保险参保病人外伤情况确认表姓 名 性 别 年 龄 入院时间 住院号 医保编码 单 位 联系电话 家庭住址 意外伤害经过自述：一、发生时间：二、发生地点：三、发生原因、经过：以上情况确属事实，如有隐瞒及违规套取医保基金的情况，愿意退回所有医保基金，并承担相关的法律责任。本人（或家属）签字：与患者关系：年 月 日诊 断：以上自述与病历记录一致。 责任医生签字：院医保办电告医保中心情况：经办人： 年 月 日备注：1、此表放置于病历内备查2、如有相关部门及单位书面证明粘贴在背面