1、建设项目大气环境影响评价自查表工作内容 自查项目评价等级 一级 二级 三级 评价等级与范围 评价范围 边长=50km 边长550km 边长=5km SO2 +NOx排放量 2000t/a 500 2000t/a 500t/a 评价因子 评价因子 基本污染物：（ ）其他污染物：（ ）包括二次PM 2.5 不包括二次PM 2.5 评价标准 评价标准 国家标准 地方标准 附录 D 其他标准 环境功能区 一类区 二类区 一类区和二类区 评价基准年 （ ）年环境空气质量现状调查数据来源 长期例行监测数据 主管部门发布的数据 现状补充监测现状评价现状评价 达标区 不达标区 污染源调查 调查内容本项目正常排
2、放源 本项目非正常排放源 现有污染源 拟替代的污染源 其他在建、拟建项目污染源 区域污染源 预测模型 AERMOD ADMS AUSTAL2000 EDMS/AEDT CALPUFF 网格模 型 其他 预测范围 边长 50km 边长 550km 边长=5km 预测因子 预测因子( ) 包括二次PM 2.5 不包括二次PM2.5 正常排放短期浓度贡献值 C本项目 最大占标率100% C本项目 最大占标率100% 一类区 C本项目 最大占标率10% C本项目 最大标率10% 正常排放年均浓度贡献值 二类区 C本项目 最大占标率30% C本项目 最大标率30% 非正常排放1h浓度贡献值非正常持续时长
3、（ ）h C本项目 占标率100% C本项目 占标率100%保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值C叠加 达标 C叠加 不达标 大气环境影响预测与评价区域环境质量的整体变化情况 k -20% k -20% 污染源监测 监测因子：（ ） 有组织废气监测 无组织废气监测 无监测 环境监测计划 环境质量监测 监测因子：（ ） 监测点位数（ ） 无监测 环境影响 可以接受 不可以接受 大气环境防护距离 距（ ）厂界最远（ ）m评价结论污染源年排放量 SO2：（ ） t/a NOx：（ ）t/a 颗粒物：（ ）t/a VOCs：（ ） t/a注：“”为勾选项 ，填“”；“（ ）”为内容填写项建设项目地表水环
4、境影响评价自查表工作内容 自查项目影响类型 水污染影响型 ；水文要素影响型 ；水环境保护目标饮用水源保护区 ；饮用水取水 ；涉水的自然保护区 ；重要湿地 ；重点保护与珍稀水生生物的栖息地 ；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道、天然渔场等渔业水体 ；涉水的风景名胜区 ；其他 水污染影响型 水文要素影响型影响途径直接排放 ；间接排放 ；其他 水温 ；径流 ；水域面积 ；影响识别影响因子持久性污染物 ；有毒有害污染物；非持久性污染物；pH 值；热污染；富营养化 ；其他 水温 ；水位（水深）；流速 ；流量 ；其他 水污染影响型 水文要素影响型评价等级 一级 ；二级 ；三级 A ；三级
5、B 一级 ；二级 ；三级 调查项目 数据来源区域污染源 已建 ；在建 ；拟建 ；其他 拟替代的污染源排污许可证 ；环评 ；环保验收；既有实测 ；现场监测 ；入河排放口数据 ；其他 调查时期 数据来源受影响水体水环境质量丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封区 ；春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季 生态环境保护主管部门 ；补充监测 ；其他 区域资源开发利用状况 未开发 ；开发量 40%以下 ；开发量 40%以上 调查时期 数据来源水文情势调查 丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封区；春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季 水行政主管部门 ；补充监测 ；其他 监测时期 监测因子 监测断面或点位现状调查补充监测 丰水期
6、；平水期 ；枯水期 ；冰封区 ；春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季 （ ） 监测断面或点位个数（ ）评价范围 河流：长度（ ）km；湖库：河口及近岸海域：面积（ ）km 2评价因子 （ ）评价标准河流、湖库、海口：类 ；类 ；类 ；类 ；类 近岸海域：第一类 ；第二类 ；第三类 ；第四类 规划年评价标准（ ）评价时期 丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封区 ；春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季 现状评价评价结论水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标 ；不达标 水环境控制单元或断面水质达标状况 ：达标 ；不达标 水环境保护目标质量状况：达标 ；不达标 对照断面、控制断面等代表性断面的水质
7、状况 ：达标 ；达标区不达标区工作内容 自查项目不达标 底泥污染评价 水资源与开发利用程度及其水文情势评价 水环境质量回顾评价 流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况 预测范围 河流：长度（ ）km；湖库：河口及近岸海域：面积（ ）km 2预测因子 （ ）预测时期丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封区 ；春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季 设计水文条件 预测情境建设期 ；生产运行期 ；服务期满后 正常工况 ；非正常工况 污染控制和减缓措施方案 区（流）域环境质量改善目标要求情境 影响预测预测方法 数值解 ；解析
8、解 ；其他 导则推荐模式 ；其他 水污染控制和水环境影响减缓措施有效性评价区（流）域环境质量改善目标要求目标 ；替代削减源 水环境影响评价排放口混合区外满足水环境管理要求 水环境功能区或水功能区、近岸海城环境功能区水质达标 满足水环境保护目标水城水环境质量要求水环境控制单元或断面水质达标满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目，主要污染物排放满足等量或减量替代要求 满足区（流）域水环境质量改善目标要求 水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价 口对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评
9、价 满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求污染物名称 排放量/（t/a） 排放浓度/（mg/L）污染源排放量核算 （ ） （ ） （ ）污染源名称 排污许可证 编号 污染物名称 排放量/（t/a） 排放浓度/（ mg/L）替代源排放情况（ ） （ ） （ ） （ ） （ ）影响评价生态流量确定 生态流量：一般水期（ ）m3/s；鱼类繁殖期（ ）m 3/s；其他（ ）m 3/s生态水位：一般水期（ ）m ；鱼类繁殖期（ ）m ；其他（ ）m环保措施 污水处理设施 ；水文减缓设施 ；生态流量保障设施 ；区域削减 ；依托其他工程措施 ；其他 环境质量 污染源监测方法 手
10、动 ；自动 ；无监测 手动 ；自动 ；无监测 防治措施 监测计划监测点位 （ ） （ ）工作内容 自查项目监测因子 （ ） （ ）污染物排放清单 评价结论 可以接受 ；不可以接受 注：“”为勾选项 ，可“”；“（ ）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容建设项目风险评价自查表工作内容 完成情况名称危险物质存在总量/t500m 范围内人口数 人 5km 范围内人口数 人大气每公里管段周边 200m 范围内人口数（最大） 人地表水功能敏感性 F1 F2 F3 地表水环境敏感目标分级 S1 S2 S3 地下水功能敏感性 G1 G2 G3 风险调查 环境敏感性地下水包气带防污性能 D1 D2 D3 Q
11、 值 Q1 1Q 10 10Q100 Q100 M 值 M1 M2 M3 M4 物质及工艺系统 危险性P 值 P1 P2 P3 P4 大气 E1 E2 E3 地表水 E1 E2 E3 环境敏感程度地下水 E1 E2 E3 环境风险潜势 + 评价等级 一级 二级 三级 简单分析 物质危险性 有毒有害 易燃易爆 环境风险类型 泄漏 火灾、爆炸引发伴生/次生污染物排放 风险识别 影响途径 大气 地表水 地下水 事故情形分析 源强设定方法 计算法 经验估算法 其他估算法 预测模型 SLAB AFTOX 其他大气毒性重点浓度-1 最大影响范围 m大气预测结果大气毒性重点浓度-2 最大影响范围 m地表水 最近环境敏感目标 ，到达时间 h下游厂区边界到达时间 d风险预测与评价 地下水最近环境敏感目标 ，到达时间 d重点风险防范措施评价结论与建议注：“”为勾选项；“ ”为填写项。
