1、292 Journal of Forensic Medicine，August 2014，V0130，No4人体损伤程度鉴定标准理解与适用日艮附属器损伤刘瑞珏，夏文涛，王萌，范利华，朱广友，吴军(司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063)关键词：司法鉴定；创伤和损伤；标准；眼附属器中图分类号：DF7954 文献标志码：B doi：1039691jissn10045619201404015文章编号：10045619(2014)04029204眼部损伤主要分为眼附属器损伤、眼球结构损伤和视功能损害3个方面。人体损伤程度鉴定标准(以下简称标准)对有关眼损伤的条款分列于两个
2、部分，即面部损伤章节中主要包括眼附属器损伤，而眼球结构损伤及视功能损害相关条款主要体现在视力视器损伤章节。本文就眼附属器损伤的条款进行探讨。眼附属器包括眼睑、泪器、眼眶、结膜、眼外肌。1关于眼睑损伤眼睑创伤后，早期成纤维细胞增生，使瘢痕具有不断收缩的特点，这种收缩引起周围正常组织的继发性变形而造成挛缩及畸形。当瘢痕经过一定的时问，进入稳定阶段，局部痛痒的感觉减轻或消失，而挛缩或畸形则可造成眼睑形态、位置和(或)功能永久性异常。对眼睑损伤，根据眼睑形态、位置和功能改变，可归类为5种情形，即眼睑外翻、上睑下垂、眼睑闭合不全、眼睑内翻及眼睑畸形。5229一侧上睑下垂完全覆盖瞳孔(重伤二级)。523f
3、一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔超过112(轻伤一级)。524i一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔(轻伤二级)。【理解与适用】上睑下垂是指一侧或双侧上睑低于正常位置。临床依据上睑位置将上睑下垂分度为：轻度，自然睁眼时，上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm：中度，上睑缘遮盖角膜112：重度，上睑缘超过角膜112或遮盖全部角膜。标准对上睑下垂严重程度的分类方法与上述有所不同，重点关注上睑缘与瞳孔的相对关系，操作更为简便，颇具实用性。【鉴定要点】当瞳孔形态、位置、大小发生变化，如显著的瞳孔变形、双瞳孔形成，瞳孔散大，虹膜完全缺失至瞳孔结构不复存在，角膜混浊、白斑影响对瞳孔位置观察时，作者简介：刘瑞珏(1970一)，女，山西忻州人
4、，副主任法医师主要从事法医临床学鉴定与研究：Email：liurjsstjdon以瞳孔作为参照物来评定上睑下垂程度将无法进行。此种情况下，可根据下垂量分度进行损伤程度评定，轻度上睑下垂者下垂量为12mm，中度上睑下垂为3mm，重度上睑下垂为4mm。对于瞳孔明显上移的伤者，以瞳孔作为参照物来判断上睑下垂程度，也会遇到困难，即对于瞳孔位置正常者，仅属轻度或中度上睑下垂，而对瞳孔明显上移者来说，实际情况可能已达到上睑完全覆盖瞳孔的程度。此时，需从标准判定的出发点来考虑并解决问题。上睑下垂程度主要考量对容貌的影响程度，因此，在瞳孔明显上移的情况下，按照下垂量进行损伤程度评定，较之简单依据上睑缘与瞳孔的
5、相对位置来评定更加合理和科学。522e眼睑缺失相当于一侧上眼睑1亿以上(重伤二级)。523d眼睑缺失相当于一侧上眼睑14以上(轻伤一级)。5249眼睑缺损(轻伤二级)。【理解与适用】眼睑缺损是眼睑畸形的一类，可分为浅层缺损、深层缺损、全层缺损。临床以灰线为界将眼睑分为深浅两层，浅层包括皮肤、皮下组织和肌肉，深层包括睑板和结膜。缺损仅累及浅层者称为浅层缺损，缺损仅累及深层者称为深层缺损，累及浅、深两层者为全层缺损。临床上根据缺损范围分为：轻度，缺损横径小于等于眼睑全长114：中度，缺损横径大于眼睑全长的114、小于112：重度，缺损横径大于眼睑全长的112。条款中所指的眼睑缺失程度，可参考临床分
6、度方法对眼睑缺失面积进行分度。【鉴定要点】标准中眼睑缺损评定为轻伤二级，其缺损包括浅层、深层、全层缺损。而依据眼睑缺失评定为轻伤一级或者重伤二级时，系指眼睑全层缺失。使用眼睑缺失条款时，应以对侧正常眼或伤前正面照片为参考，确定其眼睑缺失程度。522f一侧眼睑重度外翻或者双侧眼睑中度外翻(重伤二级)。523e一侧眼睑中度外翻；双侧眼睑轻度外翻(轻伤万方数据法医学杂志 2014年8月 第30卷 第4期一级)。524h一侧眼睑轻度外翻(轻伤二级)。【理解与适用】眼睑外翻指睑缘离开眼球而向外翻转，睑结膜不同程度地暴露在外，可合并睑裂闭合不全。睑外翻不仅影响容貌，还由于眼表刺激、角膜暴露等造成功能障碍，
7、产生溢泪、暴露性角膜炎、角膜瘢痕、视力下降等。标准对眼睑外翻的程度规定为：轻度，睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜；中度，睑结膜和睑板结膜外翻：重度，睑结膜严重外翻，穹窿部消失。【鉴定要点】标准对双侧眼睑外翻作了具体规定，双侧眼睑轻度外翻评定为轻伤一级，双侧眼睑中度外翻评定为重伤二级。对于“一侧眼睑轻度外翻”、“一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔”、“一侧眼睑闭合不全”及“眼睑缺损”均规定属轻伤二级；标准又对“双侧眼睑轻度外翻”规定为轻伤一级。若在实际检案中遇到“一侧眼睑轻度外翻”、“一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔”、“一侧眼睑闭合不全”、“眼睑缺损”四项条款所述情形的任意两种组合，从眼睑形态、位置和功能异常及其对容
8、貌的影响程度而言，上述各种眼睑形态、位置及功能异常情形并无明显的轻重之分，因此可以依照附则64，比照523e，评定为轻伤一级。524J一侧眼睑闭合不全(轻伤二级)。【理解与适用】眼睑闭合不全，指睡眠或试图闭眼时，眼睑不能完全闭合，致使部分眼球暴露。根据其轻重程度分为：轻度，眼睑闭合时眼球反射性上转，只有结膜暴露，结膜干燥、充血、过度角化；重度，伴有角膜受累，发生暴露性角膜炎。【鉴定要点】标准对眼睑闭合不全只有一条规定，即一侧眼睑闭合不全为轻伤二级。鉴定实践中对于重度眼睑闭合不全引起角膜受累的，可依据角膜相关条款评定；对于角膜受累影响视力的，依据视力损害条款进行评定。522i一侧内眦韧带和鼻泪管
9、断裂(重伤二级)。523i一侧内眦韧带断裂(轻伤一级)。【理解与适用】内眦与鼻根部之问有一凹陷，称为内眦窝，对容貌美观与否有至关重要的影响。损伤或创通过眼睑内眦部，致内眦韧带断裂，可产生眼内眦移位畸形，临床表现为内眦部变宽，内眦窝变浅，睑裂变短，眦角移位，内眦部向颞侧、颞下侧或上方移位。内眦韧带断裂有时伴有眶骨、泪骨、上颌骨等的骨折与移位，也可伴293有外伤性鼻泪管损伤及慢性泪囊炎。【鉴定要点】内眦畸形并不一定伴有内眦韧带断裂，当内眦韧带完好时，内眦部皮肤瘢痕牵拉也可导致内眦畸形，此时，可比照标准5249眼睑缺损条款，评定为轻伤二级。对于内眦韧带断裂的认定，可测量内眦至鼻中线的距离，患侧较健侧
10、明显增宽，同时睑裂水平长度比健侧缩短，检查中将外眦用力向外牵引时，示指按于内眦部但不能扪及条索状的内眦韧带1317。眼睑内翻也是眼睑位置、形态和功能异常中常见的一种类型。眼睑内翻是睑缘向眼球方向内卷，睑内翻达到一定的程度，睫毛甚至睑缘外皮肤随之倒向眼球，刺激角膜，形成倒睫。标准对眼睑内翻未作具体规定。临床上，瘢痕性睑内翻，按其轻重程度分为：轻度，引起异物感、灼热感、刺痛感、流泪等；重度，引起角膜炎性浸润及溃疡，甚或引起角膜白斑。在鉴定实践中，轻度瘢痕性睑内翻，依据标准附则64、比照524h，评定为轻伤二级：重度，对于伴随角膜损伤导致角膜斑翳或者血管翳，则依照标准544b“角膜斑翳或者血管翳”评
11、定为轻伤二级：若角膜损伤引起视力下降，可依据视力下降程度相关条款进行损伤程度评定。临床上将常见的眼睑畸形分为四类：眼内眦移位畸形，眼睑缺损，外眦畸形，睑缘切迹。其中内眦韧带断裂及眼睑缺损有相关的标准条款，外眦畸形及睑缘切迹标准未作具体的规定。外眦畸形可由于外眦部韧带断裂，或外眦瘢痕牵拉所致，表现为外眦角圆钝，睑裂变短，可合并外眦颞上或颞下移位。睑缘切迹大多由于眼睑浅层组织短缺、缝合过高、对合不佳、垂直瘢痕等原因所致。对于外眦畸形和睑缘切迹，可依据标准附则64、比照5249，综合评定为轻伤二级。2关于眼眶骨折522h一侧眼眶骨折致眼球内陷05 OlTI以上(重伤二级)。5239两处以上不同眶壁骨
12、折；一侧眶壁骨折致眼球内陷02 OFFI以上(轻伤一级)。524f眶壁骨折(单纯眶内壁骨折除外)(轻伤二级)。525d眶内壁骨折(轻微伤)。【理解与适用】眼眶属眼附属器，其相关条款归属于面部损伤部分，主要需注意损害后果对容貌及面部功能的影响。具体有两个方面，严重的或者多发性眶壁骨折可能造成眼球内陷，影响容貌：眼眶骨折可能累及相应眼外万方数据294肌，影响其功能。(1)单纯性眶内壁骨折。关于单纯性眶壁骨折的概念，临床上指不伴有眶缘骨折的眶壁骨折13607。标准亦未对单纯性眶内侧壁骨折进行明确的定义，但需要注意的是，临床所称的单纯性眶壁骨折与标准所指的单纯性眶壁骨折概念有所不同。标准将单纯性眶内壁
13、骨折排除在轻伤范围以外，是因为轻微的眶内壁骨折对面部容貌及功能影响轻微，且无须特殊治疗。因此，524f所除外的单纯眶内壁骨折是指影像学检查仅显示为眶内壁骨折，但不伴有眼球内陷，不伤及眼外肌，不伴有复视或斜视等症状。(2)两处以上不同眶壁骨折。标准规定了两处以上不同眶壁骨折，评定为轻伤一级。两处以上不同眶壁骨折是指两侧上、下、内、外共8个眶壁中2个以上任意眶壁的骨折，该条款包含了“两侧眶内壁骨折”。(3)眼球内陷。眼眶骨折可伴有眼球内陷、眼球运动受限、复视、眼眶畸形、局部感觉神经障碍等。伤后早期，由于眼睑肿胀、眶周淤血和软组织肿胀，眼球内陷可不表现出来，随着水肿的消退，部分伤者12个月能表现出明
14、显眼球内陷。眼眶骨折如果位于眶外侧壁的，早期眶内出血和组织水肿，反而表现为眼球突出。眼球内陷的程度与眶壁骨折的范围大小与眶内组织的疝出程度有关，引起眼球内陷的眼眶骨折主要是眶底壁和(或)眶内壁。复合性眼眶骨折，因眶壁缺损较大，伴有骨折眶缘和眶壁的移位，眼球内陷往往更为明显1611。若早期即有眼球内陷，提示眼眶骨折严重，多伴有大量眶内组织疝入鼻旁窦1619。因此，对于眼眶骨折伴有眼球内陷，鉴定时机可能影响鉴定结果。对于522h产生的争议主要在于鉴定时机，即眼眶整复手术前还是手术后进行鉴定。笔者认为，需从标准制定的出发点去理解并适用该条款。根据标准总则413之规定，对于以容貌损害或者组织器官功能障
15、碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅，综合鉴定。标准522h条款是由原有的人体重伤鉴定标准第三章容貌毁损第十条(五)“一侧眼眶骨折显著塌陷”演变而来，标准将难以量化的“显著塌陷”量化为“骨折致眼球内陷05 OlTI以上”，即该标准的立足点是容貌毁损，当以后果为主进行鉴定。因此建议，对于此类伤情需待伤后3-6个月，伤情稳定后进行鉴定。眼眶骨折的早期手术治疗多在外伤后3周内进行，手术目的是消除和改善功能性复视，预防和矫正眼球内陷，修复和重建眼眶形状，改善和矫正眼眶畸形。眼眶骨折产生眼球内陷、复视、眼球运动受限、眼眶畸形(包括眶缘塌陷和移位，局部隆起或凹陷)等。Journal
16、 of Forensic Medicine，August 2014，V0130，No4仅就眼眶骨折本身而言，对伤者眼部功能并无实质性影响，但眶内重要结构如眼球、眼外肌及神经组织等因眼眶骨折而产生的损伤才是关乎眼眶骨折功能康复及其预后的重要因素。对于产生了明显眼球凹陷的多发性骨折或者复合性骨折，一般均需手术治疗1619。对于眼外肌嵌顿产生复视的，早期手术治疗效果好于晚期治疗，因在晚期嵌顿的眼外肌周围瘢痕粘连、牵拉，即使再手术使眼外肌复位，也难以有效恢复其功能啊。因此，眼眶骨折有明显眼球内陷的伤者，伤后3-6个月进行鉴定时多已行眼眶整复术，若确无条件行手术治疗，则于伤后3-6个月根据鉴定时检见的实
17、际情况进行评定。【鉴定要点】眶内壁菲薄，容易受伤，随着影像学检查技术的进步，单纯性眶内侧壁骨折的诊断率越来越高，检案实践中经常遇到：凡眶内壁骨折伤及眼外肌、导致复视或斜视，以及同时伴有眶缘骨折，则不宜将其理解为524f所规定除外的单纯眶内壁骨折，而应依据该条款评定为轻伤。对于两侧眶内壁骨折，其中每一侧眶内壁骨折分别构成轻微伤，有的认为可依据5239评定为轻伤一级，有的认为评定为轻伤二级，笔者以为，双侧眶内壁骨折可依据5239评定为轻伤一级。对于眼眶显著塌陷，标准未作具体的规定，标准对眼眶骨折严重程度的考量主要以眼球内陷程度作为量化点，对于复合性眼眶骨折致眼眶严重变形、显著塌陷，严重影响容貌者，
18、在测量眼球突出度的同时，可比照522h评定为重伤二级。3关于泪器损伤522i一侧鼻泪管和内眦韧带断裂(重伤二级)。523h双侧泪器损伤伴溢泪(轻伤一级)。523i一侧鼻泪管断裂(轻伤一级)。524k一侧泪器损伤伴溢泪(轻伤二级)。【理解与适用】泪道包括骨性泪道和膜性泪道，其中骨性泪道包括泪囊窝、骨性鼻泪管。膜性泪道由泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、膜性鼻泪管组成。标准中鼻泪管断裂，指骨性鼻泪管断裂，骨性鼻泪管是自泪囊窝向下延伸至下鼻道的部分，呈略向外凸的卵圆形管道，长度平均为1241T11TI，其外壁为上颌骨的泪沟，内壁纤薄，由泪骨降突及下鼻甲的泪骨突构成，其上孔由上颌骨的泪切迹和钩状突形成，下
19、端开口于下鼻道前部13与后23交界处。内眦韧带内侧与鼻翼之问的连线可视为鼻泪管在面部的体万方数据法医学杂志 2014年8月 第30卷 第4期表投影。骨性鼻泪管可通过特殊的x线片显示，眼眶CT可明确显示骨性鼻泪管的结构。骨性鼻泪管完全被包在骨性管内，骨折时易于压迫泪道造成阻塞。泪液通过上下泪点、泪小管、鼻泪管排到鼻腔内。泪小管壁很薄，上皮下富有弹性纤维。因此，眼睑内侧及内眦部外伤引起的上、下泪小管断裂需要急诊行泪小管吻合置管术，但由于泪小管周围富含弹性纤维，纤维瘢痕组织增生和收缩易导致术后泪小管功能障碍邺5。【鉴定要点】对于骨性鼻泪管断裂的认定，需泪囊及鼻泪管区295CT扫描证实骨性鼻泪管断裂，
20、评定轻伤一级。泪道其余结构如泪小管、泪总管、泪囊以及膜性鼻泪管损伤，鉴定时，应根据损伤后是否遗留溢泪表现进行评定，鉴定时机原则上应在损伤愈合以后，多为伤后36个月，重点检验泪道是否通畅，是否存在溢泪等表现，综合评定损伤程度。参考文献：1范先群眼整形外科学明北京：科学技术出版社，2009(收稿日期：20140102)(本文编辑：陈捷敏)(上接第291页)限制眼外肌活动；(5)眼球内陷，眼外肌松弛，作用半径缩小，眼球运动不平衡等，有时可因眼睑肿胀、眼内组织或视神经损伤致视力低下而掩盖复视症状。【鉴定要点】(1)在实际鉴定中，需注意与自身疾病引起的斜视或者复视加以辨别，如颅内占位性病变、代谢性疾病、
21、肿瘤转移、血液循环障碍、神经肌肉病变以及退行性病变等系统疾病：(2)斜视和复视既与眼附属器的结构密切相关，同时又直接关系到眼的视觉功能。鉴定中宜注意密切观察诊疗过程中的功能改变特点，必要时应了解伤前情况；(3)虹膜根部离断、晶状体脱位或半脱位等眼外伤可引起单眼复视，不属于本条款规定的情形。(收稿日期：20140228)(本文编辑：王亚辉)万方数据人体损伤程度鉴定标准理解与适用眼附属器损伤作者： 刘瑞珏， 夏文涛， 王萌， 范利华， 朱广友， 吴军作者单位： 司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海,200063刊名： 法医学杂志英文刊名： Journal of Forensic Medicine年，卷(期)： 2014,30(4)本文链接：http:/
