1、肿瘤病例讨论第四版患者：陈 XX,女，63 岁。主诉：上腹痛，腹胀五个月，反复黑便，黑便通常是由上消化道出血造成的。当血中的红细胞在肠道内分解时，血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁，使粪便变黑;而且硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油似的油性光泽。呕血三个月。呕血的病因虽多，但主要的三大病因是：消化性溃疡;食管或胃底静脉曲张破裂出血;急性胃粘膜出血。1.伴左锁骨上窝淋巴结肿大者须考虑胃癌与胰腺癌。2.胃癌：呕血为咖啡渣样，呕血后疼痛缓解不显著，发病多在 40 岁以上。3.胃与十二指肠溃疡:由于溃疡致血管破裂而引起出血。呕血色泽
2、暗红。患者有溃疡病史，并伴有黑色粪便。现病史：患者于 5 个月前开始出现上腹隐痛，不适，服胃舒平、通用名：复方氢氧化铝。本品有中和胃酸，减少胃液分泌和解痉止疼作用。 用于胃酸过多、胃溃疡及胃痛等。去痛片为一复方解热镇痛药。等稍见缓解。3 个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐，黑便和呕血。起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，体重较前减轻约 15 公斤。既往史：否认伤寒结核，痢疾，等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：出生并生活在广州市，无疫区接触史，无烟酒嗜好，否认性病和冶游史。体格检查：体温 38.3 摄氏度，正常范围为 36.137。腋窝温度比口腔温度约低0.20.4。根据
3、发热程度的高低（口腔温度） ，可以区分为：低热：37.438；中等度热：38.139：高热：39.141；超高热：41以上。脉搏 86 次/分，正常成人脉搏为 60 到 100 次/分，常为每分钟 7080 次，平均约 72 次/ 分。成人脉率每分钟超过100 次，称为心动过速，每分钟低于 60 次，称为心动过缓。 ，呼吸 20 次/分呼吸正常值平静呼吸时,成人 1620 次/分,儿童 3040 次/ 分。 ，血压 120/70mmHg 而一般人正常血压范围为：收缩压 140-90mmHg ，舒张压 90-60mmHg 体重 30kg，神清，慢性病容，营养不良，对答切题，检查合作。左锁骨上多个
4、淋巴结肿大，质硬颈外侧深淋巴结中，位于锁骨下动脉和臂丛附近的称锁骨上淋巴结，食管癌和胃癌后期，癌细胞可经胸导管上行,再经左颈干逆流至左锁骨上淋巴结。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上淋巴结转移，胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为 Virchow 淋巴结，常为胃癌、食管癌、肺癌转移的标志，可毫无症状。淋巴结转移瘤:淋巴结常较硬，质地不均匀，可找到原发灶，很少为全身性淋巴结肿大。腹膨隆，腹围 75cm,肝右肋下 2cm 肝脏位于右上腹内(肝区) ，肋骨下摸不着。当肝脏有病时，肝脏肿胀，甚至超过右肋骨下缘。,肝区叩击痛肝区就是右上腹部、胸腔以内、右侧横隔膜
5、之下、胆囊前端、右边肾脏的前方、胃的上方。肝脏本身没有痛觉神经，但肝脏外面有一层肝包膜，当肝细胞发炎、肿胀之时会导致肝脏肿大，从而引起肝区疼痛。或肝脏受到压力、温度或化学性刺激，就可形成冲动，传入大脑，产生疼痛、压 痛甚至绞痛或针刺样、烧灼样感觉。肝包膜上的神经与膈神经相连，属脊髓感觉神经支配。1、肝癌引起肝疼的症状特点：肝癌引起的肝区疼痛常由于肿瘤生长迅速使肝包膜张力增大，或肝癌浸润肝包膜所致。常是肝癌中晚期的首发症状。肝疼前可出现右上腹不适，疼痛多位于“右心口”或右季肋部，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。肝区疼痛特点时轻时重，偶尔一段时间内可自行缓解甚至消失。肝癌肝区疼痛在夜间多见。当肝疼突
6、然加剧时，伴有肝区压痛、反跳痛者应怀疑位于肝脏表面的癌结节破裂出血的可能，需紧急抢救。肝炎患者多数会出现肝区疼痛，但肝区痛并不是肝炎所特有的症状，其他肝胆管系统疾患及肝脏临近组织器官的疾变，也可发生右上腹痛或肝区疼痛。如肝脓肿、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆管癌、胰腺炎、胰头癌、肋软骨炎、结核性胸膜炎、脓胸、肺炎、肺癌、肺栓塞、膈下脓肿、右肾肿瘤以及打架斗殴、意外撞伤引起的胸壁挫伤、肋骨骨折等，都可引起肝区痛或右季肋部疼痛等与肝炎的肝区痛很相似的症状。脾未扪及，移动性浊音(+) 一般需要腹腔游离液体大于 1000ml 才能出现移动性浊音。实验室检查：（1）血常规：红细胞数 2.50*1012/L红细
7、胞计数女：3.55.0 10 的 12 次方/L 红细胞减少:红细胞生成减少，见于白血病等病： 破坏增多：急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等合成障碍：缺铁，维生素 B12 的缺乏等红细胞增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。,血红蛋白 80g/L 女：110150g/L 。 血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。 血红蛋白增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。白细胞 10.60*109/L成人：410 10 的 9 次方/L病理性白细胞增高多见于急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞减少
8、再生障碍性贫血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。.（2）肝功能：谷丙转氨酶(ALT)400U/L谷丙转氨酶的正常参考值为 040U/L。谷丙转氨酶主要存在于肝细胞浆内，细胞内浓度高于血清中 1000-3000 倍。只要有 1%的肝细胞被破坏，就可以使血清酶增高一倍。因此，谷丙转氨酶被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。引起肝功能谷丙转氨酶高的疾病有很多，其中最常见的是病毒性肝炎。肝脏、心脏和骨骼肌中都含有丰富的谷丙转氨酶。当肝脏细胞或一些组织损害或坏死，都可使血液中的谷丙转氨酶偏高，医学临床有非常多疾病可引发谷丙转氨酶偏高，一部分谷丙转氨酶偏高与脂肪肝、饮用酒精有关，必须
9、加以鉴别。血清总蛋白 50g/L, 3. 总蛋白（TP）正常参考值：6085g/L临床意义：了解体内蛋白质代谢的一般情况。对肝、肾损害，多发性骨髓瘤等有一定的诊断、鉴别意义。总蛋白升高常见于高度脱水、休克、慢性肾上腺皮质机能减退等造成的血液浓缩而致；总蛋白降低常见于营养不良和消耗增加（如严重结核病、甲亢、恶性肿瘤及慢性肠道疾病等） ，合成障碍（如肝硬化）蛋白丢失（如肾病综合症、溃疡性结肠炎、烧伤及失血等） 。血清白蛋白（A）20g/L4. 白蛋白（ALB）正常参考值：3555 g/L临床意义：白蛋白的生理功能广泛，包括营养价值；有效胶体渗透压的保持；血清钙、未结合胆红素、游离脂肪酸、药物、以及
10、甲状腺激素的运输。白蛋白的多种生理功能使其成为检测肝脏疾病的重要指标。白蛋白增高常见于严重失水而导致血浆浓缩，使其白蛋白浓度上升。白蛋白降低基本与总蛋白相同，特别是肝脏、肾脏疾病更为明显。血清球蛋白（G）20g/L5.球蛋白（GLB）正常参考值：20-30g/L临床意义：球蛋白升高常见于肝硬化、红斑狼疮、硬皮病、风湿及类风湿性关节炎、结核、疟疾、黑热病、血吸虫病、麻风、骨髓瘤、淋巴瘤等。球蛋白降低常见于生理性低球蛋白血症（婴儿） 、肾上腺皮质功能亢进、及先天性免疫功能缺陷的病人，体内球蛋白合成会减少。A/G=1： 1 白/球蛋白比值（A/G）正常参考值：1.5-2.5:1临床意义：白蛋白、球蛋
11、白比值小于 1 时称为 A/G 比例倒置，常见于肾病综合症、慢性肝炎及肝硬化等。（3）血清癌胚抗原（CEA）:120ng/mL。CEA 最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中，故名癌胚抗原。CEA 升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病，15%53%的病人血清 CEA 也会升高，所以 CEA 不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。此外，血清 CEA 水平与大肠癌的分期有明确关系，越晚期的病变，CEA 浓度越高。97%的健康成人血清 CEA 浓度在 2.5ng/mI 以下。原发性结肠癌患者 CEA 增高占 45-80%。
12、除原发性结肠癌以外，胰腺癌、胆管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤阳性率也很高，一般在 50-70%。良性肿瘤、炎症和退行性疾病，如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬化变病人 CEA 也有部分升高，但远远低于恶性肿瘤，一般小于 20g/L，CEA 超过 20g/L 时往往提示有消化道肿瘤。所以测定 CEA 可以作为良性与恶性肿瘤的鉴别诊断依据。当癌细胞变性坏死时，细胞内膜结构受损破裂，CEA 可出现在胞质的基质内。免疫电镜观察，见粘液细胞癌 CEA 分布在整个细胞膜和胞浆的膜结构中，CEA 抗原决定基为糖蛋白，而肿瘤细胞的浸润和转移均与细胞膜糖蛋白的糖基化改变有关。另
13、外粘液细胞癌还能分泌释放大量蛋白水解酶，破坏 癌细胞钙桥，溶解癌巢周围软组织。因此胃印戒细胞癌侵袭力强，转移率高。X 线钡餐检查：胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损和腔内壁龛。充盈缺损：是放射科的术语，指在钡剂造影时，由于病变向腔内突出形成肿块，即在管腔内形成占位性病变，所以造成局部造影剂缺损。常见于肿瘤或增生性炎症引起的肿块。恶性肿瘤造成的充盈缺损常不规则，而息肉造成的充盈缺损境界光滑规整，发现“龛影”提示胃壁有损伤，多是溃疡的征象。发现“充盈缺损”提示有组织长出胃壁，使钡剂充填胃时，影象出现不正常缺损，原因很多，最常见是的胃的肿瘤所致。B 超：肝脏有多个大小不等强回声团。 B 超的强回
14、声团考虑囊肿，低回声团考虑积液。需要具体来说的。胸片：肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。2.小叶性肺炎：也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。 死亡经过：入院后给予化疗和营养支持疗法。患者进行性消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咯血、咳脓痰及呼吸困难等症状。经抗感染治疗无效， 两个月后死亡。尸解摘要：身体极度消瘦，体重 30kg。左锁骨
15、上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大多为腹腔脏器癌肿转移，其中以胃癌、肝癌最多见，其次为胆囊、胰腺、结肠、直肠、卵巢、睾丸、肾上腺等癌肿。右锁骨上淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移，以肺癌最多见，其次为食管、纵隔等癌肿。腹水 2500ml，橙红、半透明状。正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于 200ml)，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml 时，称为腹水。腹水仅是一种病征，产生腹水的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。腹水的诊断除影像学检查外，主要依据腹部叩诊法：腹水达 500ml
16、时，可用肘膝位叩诊法证实；1000ml 以上的腹水可引起移动性浊音，对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽，皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。病理病因腹水通常分为漏出性、渗出性和血性三大类。漏出性腹水常见原因有：肝源性、心源性、静脉阻塞性、肾源性、营养缺乏性、乳糜性等；漏出液多为淡黄色，稀薄透明。渗出性腹水常见原因有：自发性细菌性腹膜炎，继发性腹膜炎(包括癌性腹水) ，结核性腹膜炎，胰源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；渗出液可呈不同颜色或混浊。血性
17、腹水常见原因有：急性门静脉血栓形成、肝细胞癌结节破裂、急性亚大块肝坏死、肝外伤性破裂、肝动脉瘤破裂、宫外孕等。血性腹水见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤；通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。胃：胃小弯近幽门局部隆起，黏膜皱襞消失，中央有一 4.0cm*3.0cm 大小溃疡，边缘不规则隆起，切面灰白色，质硬，底部凸凹不平，有出血坏死（图 17-7） 。镜下见大量腺样细胞巢侵入黏膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂象多见。肝脏（图 17-8）：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下结节内为不规则腺样细胞巢，与胃内细胞病灶相同，细胞异型性明显，可见核分裂象
18、。肺脏（图 17-9）：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。镜下病变与胃内病变相同。双肺下叶还可见散在黄白色 1cm 左右实变病灶。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。淋巴结（图 17-11）：胃周边，肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬；切面灰白。镜下病变相同。正常淋巴结结构破坏，內见腺样细胞巢。卵巢：双侧均有多个灰白色大小不等的结节。镜下与肝脏内结节相同。【讨论：】1、 此患者的病理诊断和死亡原因是什么？2、 通过此病例如何判断肿瘤的良恶性？3、 肿瘤的转移方式有哪些？此病例表现如何？恶病
19、质这是一种机体严重消瘦、贫血、厌食和全身 衰弱的状态。它是肿瘤通过各种途径使机体代谢 发生改变，使机体不能从外界吸收营养物质，肿 瘤从人体固有的脂肪、蛋白质夺取营养构建自身， 故机体失去了大量营养物质，特别是必需氨基酸 和维生素（由脂肪蛋白质分解而形成） 。体内氧 化过程减弱，氧化不全产物堆积，营养物质不能 被充分利用，造成以浪费型代谢为主的状态，热 量不足，进而引起食欲不振，只能进少量饮食或 根本不能进食，极度消瘦，皮包骨头，只剩下骨 头架子，形如骷髅，贫血，无力，完全卧床，生 活不能自理，极度痛苦，全身衰竭等综合征。胃肠道胀气1.大量吞入空气：吞气症可吞入大量气体；精神因素或某些胃肠道疾病
20、使唾液增加时，也可随唾液吞入较多气体；大量饮水或饮进饮料时，也易吞入空气。2.肠道排空障碍：肠梗阻或肠壁张力减弱时食物发酵产生气体，肠道内可积聚过量气体和液体。3.消化不良：含纤维素较多的粗糙食物可增加肠腔容量并影响正常蠕动而产生腹胀；长期应用广谱抗菌素，可抑制肠道正常菌群而致食物发酵产生气体。很多胃肠道疾病，以及肝胆胰、腹膜等疾病都可产生胃肠道胀气。4、胃肠道病变：各种胃肠道炎症、溃疡、肿瘤等。于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。好像是
21、到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。不再心心念念，不再轻易信任。只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸，始终还是你。然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。不说永远，陪伴便是最长情的告白。龙应台曾写过一段文字：“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。”不同的寂寞有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思，也不给自己添加太多束缚的人。阳光很暖，你也还在，如此，足够。看多了花开花谢，聚散离合，便逐渐明白，我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火，简单而情重，朴素而感恩。余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。
