1、肠内营养的应用： 配方的选择和使用,目的,阐述肠内营养配方的种类 解释如何根据每个患者的病情来选择配方 阐述不同肠内营养的给予方法以及如何为每个病人选择最合适的方法,肠内营养：分类,剂型分类： 粉剂 混悬剂 乳剂,肠内营养粉剂特点,为淡黄色粉末，气芳香、味甜。 含有蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素和矿物质 容积渗克分子浓度为379mOsm/L 热氮比为177：1，非蛋白热氮比为152：1,混悬剂与乳剂的基本工艺,原料较难溶解时，会通过增大均质压力、增加产品粘度和改变体系酸碱度等的方式保证制剂的乳化稳定性，即产品在保质期内尽可能少的出现分层和沉淀 例如能全力有高含量的六种膳食纤维，其中三种为不溶
2、性纤维。经过高压均质机形成的悬浮微粒，在添加膳食纤维后，产品粘度显著增加，均质机欲达到相同的均质效果，其能耗和均质阀磨损相应显著增加；同时，高浓度流体粘度很大，在管道内极易形成涡流 利用极大的超高压均质和五段式预热处理等手段，相对于含无膳食纤维或少量膳食纤维的产品，能全力额外增加了混合预乳化工艺、预热处理工艺和程序升降温灭菌处理等新技术，实现了从处方到工艺的完全实现,混悬剂 VS 乳剂,剂型的选择取决于原料本身的特点，产品稳定性的需要 没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂 吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能,肠内营养：分类,蛋白来源分类： 整蛋白配方 标准配方 疾病专用配方 短肽型配方 游离
3、氨基酸配方,整蛋白型配方,包含完整宏量营养素，需要消化: 整蛋白质 多糖 双糖 (PUFA)多不饱和脂肪酸 (MCT)中链甘油三酯,整蛋白配方:商业化产品的优势,Gallagher-Allred. Nutrition Supp Svc 1983; Tanchoco CC, et al. Respirology 2001;6:43-50 Sullivan MM, et al. J Hosp Infect 2001;49:268-273,商业化整蛋白配方：,特点 不同的蛋白质量、能量密度、渗透压 含或不含膳食纤维 多数不含乳糖和谷胶 足量的全面营养病人必须具备： 正常的胃肠道功能 正常的消化功能
4、正常的吸收功能,整蛋白型肠内营养：,肺部疾病 葡萄糖不耐受 肿瘤引起的体重下降 肝功能不全 危重病人医疗 肾衰竭 HIV阳性、AIDS,Cabre E, Gassull MA. Nutrition 1992;8:1-9.,疾病专用性配方,疾病专用性配方选择：,糖尿病 Type I I型 Type II II型 :与下列因素有关的高血糖 激素分泌失调遗传性疾病 应激状态 胰腺疾病药物或化学物品引起胰岛素受体异常,Cabre E, Gassull MA. Nutrition 1992;8:1-9,葡萄糖不耐受,缓释淀粉对血糖的影响,低GI配方,高GI配方,疾病专用性配方选择：,伴有二氧化碳潴留的肺
5、疾病 降低糖含量 增加脂肪含量 高能量密度 成分完整蛋白质 加入纤维素,Brown RO et al. Clin Phar 1984;3:152-161; Askanazi J et al. Anesthesiology 1981;54:373-377 Deitel M et al. J Am Coll Nut 1983;2:25-32,肺部疾病（慢性）,疾病专用性制剂选择：,配方推荐 低糖 单糖（果糖） 葡萄糖多聚体 增加单不饱和脂肪酸 增加纤维素,Franz MJ, et al. Diabetes Care 1994;17:490-518; J Am Diet Assoc 1994;94:
6、504-506 Diabetes Care 1997;20:514-517,葡萄糖不耐受,疾病专用性配方：,癌症相关性体重下降 复杂的代谢综合征-厌食、疲劳、早饱 明显的体重下降和肌肉萎缩 多因素的病因 促炎症细胞因子 急性期反应 异常的代谢 促蛋白水解因子（PIF） 单纯补充热量无法纠正,不良的预后和生活质量,癌症所致体重下降,疾病专用性配方：,配方推荐 高蛋白和锌以促进肌肉生长 低脂饮食以防止早饱 降低蔗糖含量更易于病人接受 富含可发酵的纤维素 二十碳五烯酸(EPA) 抗氧化剂（维生素A,C,E和硒） 叶酸和铁以纠正贫血,癌症所致体重下降,疾病专用性配方：肝脏疾病,肝功能不全 蛋白质代谢异
7、常和蛋白质流失 碳水化合物代谢异常 糖耐量异常 肝糖原储备低 脂肪和脂溶性维生素吸收异常 必需脂肪酸的链延长或去饱和障碍 维生素和矿物质缺乏（比如维生素B复合物和锌） 伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍 水钠潴留 食欲下降,经口进食减少和味觉障碍,疾病专用性配方：肝脏疾病,配方推荐 高热量低钠成分 适当高的热氮比 增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸 不可消化的可溶性纤维素 中长链脂肪酸，补充中链三酸甘油酯 补充脂溶性维生素，锌，叶酸和复合维生素B 低铜，铁，锰含量,疾病专用性配方：危重病人医疗,损伤类型 择期手术 微小创伤 烧伤 压疮,患者状态 脓毒症 炎症,疾病专用性配方：危重病人医疗,营养素
8、的选择 整蛋白或水解蛋白 谷氨酰胺 精氨酸 牛磺酸、肉碱 二十碳五烯酸， -亚麻酸 抗氧化剂,Poullain et al. JPEN 1989;13:382-386; Lacey JM et al. Nutr Rev 1990;48:297-309 Barbul A et al. Surgery 1990;108:331-337,疾病专用性配方：,肺损害/SIRS/ARDS (EPA)二十碳五烯酸， (GLA) -亚麻酸 抗氧化剂 高热量密度 不需要额外补充的精氨酸,Gadek J. Chest 1998;114:277S; Gadek J. Crit Care Med 1999;27:14
9、09-1420; Pacht ER, et al. Crit Care Med 2003;31:491-500,危重病人医疗（机械通气）,精氨酸（双刃剑） 条件必需营养素，促进伤口愈合 刺激免疫系统，降低感染性并发症,给予脓毒症病人精氨酸无异于火上浇油 - B. Mizock, Medical Intensive Care Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL,疾病专用性配方：,危重病人医疗（机械通气）,疾病专用性配方：肾脏疾病,急性或慢性肾脏疾病 BUN和肌酐的增加 :血浆电解质紊乱 Na + K + PO4 3- Mg 2+,Kopple JD.
10、In: Shils ME et al eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 8th ed. Philadelphia: Lea 21:849-851,疾病专用性配方：肾脏疾病,配方推荐 蛋白质含量 透析前： 30 g/L 透析后： 70 g/L 低电解质含量 高热量密度,Monson P, et al. J Renal Nutr 1994;4:58-77 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1,疾病专用性配方：,进展期艾滋病 体重下降 5%正常下限 CD4 400 血浆白蛋白 3.0 g/
11、dL 机会性感染 腹泻 免疫功能缺陷,Raiten DJ. Nutrition and HIV Infection. Department of Health and Human Services, Washington D.C. Grunfeld C et al. Sem Gastro Dis 1991; Kotler DP et al. Am J Clin Nutr 1985,进展期艾滋病（伴有体重下降）,配方推荐 增加蛋白质 添加膳食纤维 用EPA下调恶液质相关的代谢改变 增加抗氧化剂（ -胡萝卜素，维生素E、C）和维生素B（B6, B12）,Baum MK, et al. Ann N
12、Y Acad Sci 1992;669:165-174 Raiten DJ. Nutrition and HIV Infection. Dept. of Health and Human Services , Washington D.C.,疾病专用性配方：,进展期艾滋病（伴有体重下降）,要素营养配方,水解高分子营养物质以促进消化吸收成分包括 氨基酸 -谷氨酸 精氨酸 多肽 多糖 双糖 ”也称“要素”、“半要素”、“水解”、“化学稳定” 配方,多聚葡萄糖 多不饱和脂肪酸 中链甘油三酯 V维生素和矿物质,In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Clinical N
13、utrition: Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. WB Saunders Company; 1997,短肽/游离氨基酸配方:选择,应用指征： 炎症性肠病 胰腺功能不全 吸收不良 短肠综合征 放射性肠炎 早期肠内喂养 不耐受整蛋白配方,蛋白质的消化：,经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸,经胃蛋白酶等消化 分解成多肽,（整蛋白）蛋白质,短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉,（胃）,（小肠）,转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成,（肝脏）,（以短肽吸收为主）,短肽/氨基酸不需消化直接吸收,蛋白质的吸收：以短肽吸收为主,肠粘膜上皮细胞,肠粘膜上皮细胞内,毛细血
14、管,Reference: 2002 ASPEN,蛋白质的吸收：以短肽吸收为主,肠内营养配方：选择原则,代谢需要 病人病情或状况 并存疾病 胃肠道功能,肠内营养：经口进食,经口补充 特别适合于营养不良或有体重下降风险的病人 两餐之间给予时，不会减少其他食物的摄入量 经常可刺激增加其他食物的摄入量 浓稠口服配方有益于吞咽困难病人,经口补充的优势,各方面都带来显著改善,Proportional Increase增加比,Delmi M et al. Lancet 1990;335:1013-1016,肠内营养：管饲,类型： 间断 持续： 24 小时/天 白天或夜晚部分时段 输注方法： 重力 输注泵,G
15、ottschlich MN, Shronts EP, et al. Defined formula diets. In: Rombeau JL, Rolandelli, eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. W B Saunders; 1997; Giocon JO et al. JPEN 1992;16:525-528,肠内营养的实施,肠内营养 间歇型 模拟日常进食和消化特点 每次250-500 mL 时间30-60分钟 每日5-8次,肠内营养的实施,持续型 方案1 初始阶段： 第一日：1000mL/24小时以上 后续阶段： 第二日：1500mL/24小时以上第三日：按需补充 方案2 初始阶段： 25 mL/h (最初12小时) 后续阶段： 50 mL/h（之后12小时）以后按需补充,肠内营养的实施,肠内营养的实施,总结 间歇型营养 持续型营养,ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1: 34SA.,总结,阐述了胃肠内营养配方的种类 解释了如何根据每个患者的病情来选择配方 阐述了不同的胃肠内营养的给予方法,
