人民调解案件登记表 填表说明：1、选择项的用替换；2、调解成功的，在“调解结果及协议简要内容”中填入协议简要内容，调解未成功的，在此栏填写调解未成功。3、预警情况是指发生重大、疑难纠纷时，在介入调解的同时，有向党委政府或上级司法行政机关发出报告，不属于此类的可以不选填。4、本表用电子档，随每月统计报表同时上报。调委会（盖章） 年 月案件来源 受理时间 调解方式 调解员 双方当事人基本情况及联系方式 纠纷主要情节 调解结果及协议简要内容法院委托排查依申请调解其他部门委托独立联合法院委托排查依申请调解其他部门委托独立联合法院委托排查依申请调解其他部门委托独立联合法院委托排查依申请调解其他部门委托独立联合法院委托排查依申请调解其他部门委托独立联合
