1、COPD无创通气治疗新进展,天津医科大学总医院呼吸科曹洁,无创机械通气,1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。,1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗,内容,AECOPD 稳定期COPD 长期生存效应,AECOPD现状,国外NPPV 已被广泛地用于COPD 急性加重的治疗。多项RCT及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，NPPV应用AECOPD成功率可达80-85%。 国内尚未普及，有创通气还占有很大比例，尤其是对重症患者。,AECOPD患者有创与无创机械通气 对比研究（随机前瞻性研究）,Coll Antropol. 2009 Sep
2、;33(3):791-7. 方法：为期36个月，在重症监护病房中对156名COPD患者一项前瞻性，随机、对照研究。应用标准的方法实施机械通气。入院时及入院1、 4、 24、 48 小时后的客观指标，及机械通气持续时间、 ICU时间、呼吸机肺炎发生率 结果：机械通气持续时间：无创-有创：94:172h（p 0.001），ICU时间：120:223（p 0.001）， 呼吸机相关肺炎：5（6%）：29（37%）（p 0.001）。 结论：无创比有创机械通气、ICU时间缩短，呼吸机肺炎发生率更低,.,方法：75名AECOPD患者在标准住院治疗的基础上入院最初3天随机分到无创组和对照组。 结果：无创组
3、插管率较低(13.5% vs 34%, P .01)；PH小于7.3的31名患者，两组插管率分别为22% vs 77%（P0.001）。无创组的住院时间较短(10 +/- 5 vs 12 +/- 6 days, P = .06) 。两组的住院死亡率相似。 结论：无创通气能降低AECOPD患者气管内插管率，特别是在较严重的患者中。J Crit Care. 2009 Sep;24(3):473.e7-14. Epub 2009 Jan 17.,无创通气能否降低气管插管率？,无创通气续贯治疗能缩短有创通气的持续时间 （荟萃分析）,Respir Care. 2009 Feb;54(2):198-208
4、; discussion 208-11. 多项随机对照研究显示：无创通气是COPD慢性呼吸衰竭急性加重患者中止机械通气的有效工具无创能减少高危患者拔管失败率及再插管率无创对拔管后呼吸衰竭有效 结论：无创通气是COPD及拔管后呼吸损伤患者的主要治疗手段。,无创通气早期应用,Early Prehospital Use of Non-invasive Ventilation Improves Acute Respiratory Failure in AECOPDEmerg Med J. 2010 Sep 15. Epub ahead of print方法：36名成年患者经院前无创治疗或是标准氧疗。
5、结果：随行医护人员方便的实施院前无创。应用院前无创的患者，呼吸频率和呼吸困难明显改善，且ICU住院天数降低。 结论：早期实施无创治疗，患者呼吸困难和重症监护的期限明显降低。,AECOPD无创实施新方法,Respir Care. 2009 Sep;54(9):1175-82.COPD患者无创通气联合氦氧混合气的研究 评估12名严重COPD患者在运动实验过程中应用无创联合氦氧混合气的作用，观察运动时间、呼吸频率、氧饱和度等指标 随机分为4组;对照（非NIV）组 , NIV , 60:40氦氧混合气联合对照组，60:40氦氧混合气联合NIV。,NIV联合氦氧混合气组运动持续时间最长、呼吸频率较低、血
6、氧饱和度改善明显,结论：,无创通气对AECOPD患者心率变异性的影响 （前瞻研究）,Anadolu Kardiyol Derg. 2008 Dec;8(6):426-30.方法：前瞻性研究，在无创应用前及期间，对28名 II型呼吸衰竭COPD患者（6410岁）进行心电图HOLTER监测。评估心率变异性 结果：比起无创应用前，无创期间，HRV的高频率，HRV 的三角指数及p NN50是较高的。 结论：无创能改善 COPD患者的心率变异性指数并能减少心率失常。,血糖可作为无创通气成功的预测指标,方法：AECOPD患者在入院24小时之内接受无创。在无创应用之前测量随机血糖。 结果：Thorax. 2
7、009 Oct;64(10):857-62. Epub 2009 May 18.,在AECOPD 呼吸衰竭患者中，入院时高血糖与较差的无创效果有关。基线RR ，高血糖同APACHE II 一样能预示临床结果。上述变量联合在一起能增加预示的准确度，提供了一种早期危险分层的简单方法,结论：,AECOPD呼吸衰竭患者无创正压 通气治疗效果的相关因素分析,方法：对176例AECOPD型呼吸衰竭的患者按照治疗效果分为成功组和失败组， 比较两组患者各项指标及变化，进行多元回归分析，寻找无创通气成功的预测因素，并建立能预测无创通气预后的回归方程,NIV前指标组间比较,NIV2h后指标组间比较,结果（1）,1
8、56例无创治疗成功。20例治疗失败，15例当即改为气管插管有创通气，13例拔管后出院，2例死亡；5例继续应用无创，4例死亡，1例好转出院。 NIPPV失败组患者治疗之前GCS评分较低，白蛋白及体重指数（BMI）较低，APACHE评分较高，均较NIPPV成功组明显。Logistic回归分析提示, 治疗前GCS评分及APACHE评分对 NIPPV 后期失败有显著影响。,结果（2）,多因素逐步Logistic回归分析显示NIPPV治疗后2h的动脉血PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分（GCS）具有统计学意义，最后得到方程：Logit(P)=4.587-0.064(带机后2h PaCO2)4.351(带机2
9、h GCS=1)。,结论,无创治疗后2h的动脉血PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分（GCS）是无创治疗慢性阻塞型肺疾病急性加重并型呼吸衰竭成功的相关因素。,AECOPD,NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。对没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级。无创正压通气临床应用的专家共识 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会.,内容,AECOPD 稳定期COPD 长期生存效应,美国稳定期COPD无创通气指南,（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 （2）气体交换异常：P
10、aCO255mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg,伴有夜间SaO288%的累计时间的10%以上 （3）对支气管舒张剂、激素、氧疗等内科治疗无效。,COPD稳定期使用NIPPV的指征,具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备PaCO255mmHg PaCO2介于5055mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧2L/min时脉搏氧饱和度88，持续时间超过5分钟） PaCO2介于5055mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。- 2007中国COPD指南,稳定期COPD,NPPV 对COPD 稳定期的治疗研究结果存在差异。 但最近研究提示NPPV可改善健
11、康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重患者尤为明显。家庭NPPV 能明显减少医疗费用,减少总的住院天数和住院次数,门诊次数也减少。,持续无创对稳定期COPD患者再发急性 呼吸衰竭发生率研究（前瞻随机对照）,Int J Tuberc Lung Dis. 2010 May;14(5):642-9.方法：比较在急性无创治疗AHRF COPD患者中持续家庭无创和对照组。 再发AHRF率，插管或是在第一年中死亡率。 结果：23名患者随机接受家庭无创24名对照组 。两组之间在基础指标方面没有明显的差异。在无创和对照组之间再发AHRF的患者比例分别为38.5% 60.2%。 结论：在持续无创治疗COPD
12、 患者中 ，持续的家庭无创有较低的再发AHRF的危险。,长期家庭无创的应用,Respiration. 2010 Jun 26. Epub ahead of print。方法：91名患者参与研究。HRQOL通过SF-36调查表评估。其他的评估包括血气，肺功能，呼吸困难，日间嗜睡，加重和住院情况。病人3-6个月评估一次。 结果：第三个月发现COPD(p = 0.003)中的MCS显著改善。第六个月发现COPD(p 0.001)中的PCS改善。在COPD患者中，HRQOL的改善和PO2、呼吸困难的改善相关 结论：家庭NIV 在改善CRF患者的HRQOL和生理参数方面持续有效。,稳定期COPD患者中撤
13、离长期 无创通气的效果,The effects of withdrawing long-term nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients.COPD. 2010 Apr;7(2):111-6.COPD患者应用长期的无创正压通气治疗，但终止无创后，COPD患者临床如何?,稳定期COPD患者中撤离长期无创通气的效果(2),方法：10名患者无创中止1周后随机的分为：1重新开始无创组 2.继续中止无创到6个月组。分别评估包括日间血气，夜间通气，肺功能，运动能力及健康状况。 结果：中止一周时两组PaO(2), PaCO(2), 夜间血氧，肺功
14、能和运动能力并没有改变，但是平均的夜间经皮CO2 和日间血气的碳酸氢根升高。夜间无创中止的6个月期间，日间PaCO(2)升高，健康状况恶化。五分之三的患者在持续的中止组中因为病情恶化重新开始无创通气。,稳定期COPD患者中撤离长期 无创通气的效果(3),结论 家庭无创的短期中止临床指标变化不明显 但一周之后夜间通气减弱，日间碳酸氢根水平增加 因此，日间PaCO(2)升高，健康状况恶化支持长期无创在稳定期COPD治疗中的地位。,稳定期COPD患者家庭无创机械通气和长期家庭氧疗费用的比较,Respiration. 2009;77(1):44-50. Epub 2008 Apr 16. 方法：计算9
15、0名患者中77人的费用。分析包括药物治疗，由于急性加重的住院治疗，氧疗和通气设备。两组中患者之间进行费用/天数比较。,与常规的LTOT相比，增加无创通气的长期治疗并不增加费用 。,结论,COPD患者应用家庭无创机械通气 1年的疗效观察,病例来源 因COPD急性加重合并型呼吸衰竭住院且接受无创通气治疗的患者。其中出院当天测肺功能符合分级，且血PCO250mmg。 实验分组 无创通气组20例，常规的吸氧、药物治疗外联合家庭无创机械通气。 对照组26例，常规的吸氧，药物治疗。 随访1年,对象与方法,观察指标 肺功能测定（测患者的FEV1和FVC的值） 圣乔治问卷评分（SGRQ评分） 血气分析 匹兹堡
16、睡眠质量指数量表（PSQI评分） 呼吸困难分级 6分钟步行实验 因AECOPD住院次数,结论,稳定期极重度合并高碳酸血症的COPD患者，应用1年家庭无创正压通气： 患者的肺功能无明显的改善 可以降低患者动脉血CO2分压，一定程度上改善缺氧 提高生活质量 减少住院次数 提高运动耐力，缓解呼吸困难 但对于睡眠质量没有明显的改变,无创通气可作为稳定期COPD体格训练或肺部康复的辅助治疗手段,Respir Care. 2010 Jul;55(7):885-94. Physiother Res Int. 2010 Mar;15(1):5-15. Respirology. 2009 May;14(4):5
17、37-44. Epub 2009 Apr 5.,内容,AECOPD 稳定期COPD 长期生存效应,不同通气模式长期生存效应 （5年）,Long-term survival according to ventilation mode in acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease: a multicenter, inception cohort study.（多中心，起始队列研究）J Crit Care. 2010 Sep;25(3):539.e13-8. Epub 2010 Apr
18、8.,不同通气模式长期生存效应 （前瞻、多中心、5年）,方法：瑞典9家多学科ICU的COPD急性呼吸衰竭的患者。分析5年生存情况。 结果：93名患者分为立即插管（16名）组，无创（77名初始应用无创，其中15名无创失败改为有创）组。两组初始血气没有差异。 无创患者，长期生存率较好。无创在生存方面的效果主要与年龄，APACHE评分，BMI 有关。15名无创失败进行插管机械通气。无创失败患者的长期生存情况与立即插管者没有明显差异。 结论：无创通气的长期生存效应较好。,小结,无创机械通气能有效治疗AECOPD呼吸衰竭，减少住院时间、减少呼吸机肺炎发生率 对稳定期COPD患者能改善生活质量、减少再发急性呼吸衰竭、延长生存 随着临床认识的提高、呼吸机性能的改进，无创机械通气治疗COPD呼吸衰竭必将有广阔的应用前景,谢谢！,
