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转院知情告知书(医生).doc
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1、瓯海区人民医院转院知情告知书姓名_性别_年龄_床号_诊断_地址_根据患者目前的病情进展,已超出本院的诊疗范围和诊治技术,必须立即转往上级医院接受进一步诊治,以免贻误或丧失最佳治疗时机,特此向患者家属或义送人告知转院的有关事宜。1、 该患者病情危重,如不及时转院,病情将发生变化或加重,可能给后续诊治工作增加难度,甚至丧失最佳治疗时机,严重者可导致死亡。2、 因病情危重,在转院过程中存在难以预料的危险因素,可能会出现病情加重,心跳呼吸骤停等严重后果。3、 建议使用“120”救护车转院,因“120”救护车配备急救仪器设备、药品和专业医务人员,且不受交通规则限制,从而可最大限度的保护患者的安全、争取治
2、疗时间,所以我们不建议通过出租车或自备车等交通工具进行自行转院。4、 义送人(执法人员或非患者家属)在护送神志不清及昏迷的“三无”患者转院时,也必须在告知书“患方”签名处注明身份证后签名,并留下联系方式,以便事后联系。患者或家属(或义送人)声明及选择转送方式:医务人员已将上述个风险及有可能的其他风险向我作了详细的告知,我完全理解上述所说的内容,同意转院。经过慎重考虑后选择转送方式为:请在打“”“120 ”救护车转院 自行转院:(1)自愿承担自行转院所带来的一切风险和后果。 (2)自行转院所带来的不良后果与医务人无关。转院告知、家属签字1、 当班医生:_告知时间:_年_月_日_时_分。2、 患者或家属(义送人)签名:_与患者关系:_联系时电话:_3、 转出时间:_年_月_日_时_分.特别提示:1、 医务人员根据患者病情提出以上告知时,患者或义人必须积极配合,协助医务人员做好有关转院的准备工作,并签字,否则所产生的一切不良后果由患方或义送人承担。2、 其他记录:转出患者病情随访(反馈)记录1、转入医院_转入医院诊断_ 2、目前情况_记录人员_记录时间_注:此表附与告知书后面。瓯海区人民医院
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