1、第二章 损伤的修复,第一节 再 生,概 述,第二节 纤维性修复,第三节 创伤愈合,概述1.修复（repair）：损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成的缺损进行修补恢复的过程,2.参与修复的主要成分：细胞外基质和各种细胞3.修复的两种形式 （1）再生（完全、不完全再生） （2）纤维性修复（疤痕修复）,4.修复的过程：损伤 引发炎症通过炎症处理坏死组织局部周围健康细胞（实质、间质）分裂增生及再生完成修复,第一节 再 生（regeneration）：,一、概念：机体部分细胞和组织丧失后，由损伤周围存活的同种细胞进行增殖修复的过程。,二、类型1.生理性：完全再生。造血、月经2. 病理性 ：,
2、完全性再生：损伤轻;再生能力强不完全性再生：损伤重;缺损过大;再生能力弱,三、细胞周期和各类细胞的再生（一）细胞周期：细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束的一个周期,（二）再生特点： 1.低等动物再生能力强； 2.幼稚组织比高分化组织再生能力强； 3.易受损伤的组织及经常更新的组织再生能力强,（二）不同类型细胞再生潜能1.不稳定细胞（Labile cells）（持续分裂的细胞）特点：再生能力强常见：被覆上皮、淋巴造血细胞、间皮细胞,2.稳定细胞（stable cells） 静止细胞 （G0）特点：较强潜在再生能力常见：种类多，再生能力差异大腺体和腺样器官的实质细胞、原始间叶细胞、平滑肌细胞,3.
3、永久性细胞（Permanent cells）非分裂细胞（G0） 特点：再生能力微弱或没有再生能力常见：心肌、骨骼肌、中枢神经细胞,四、各种组织的再生过程,（一）上皮组织的再生：1.被覆上皮：鳞状上皮：基底层细胞 单层上皮 鳞状上皮柱状上皮：基底层细胞 立方 柱状,鳞状上皮再生,胃体,2.腺上皮： 依支架（基底膜、网状支架） 是否完整而定，完整才能再生。,慢性浅表性胃炎,幽门螺旋杆菌感染,腺上皮再生,肝细胞再生,肝细胞再生： 肝部分切除后 肝细胞分裂增生 完全恢复。 肝细胞坏死、肝小叶网状支架完整 恢复正常结构。 肝细胞广泛坏死、肝小叶网状支架塌陷 结节状再生。,（二）纤维组织的再生,未分化的间
4、叶细胞 纤维细胞 成纤维细胞 纤维细胞 胶原纤维,模式图,（三）软骨和骨的再生,软骨：弱。软骨膜幼稚细胞 软骨母细胞 软骨细胞骨：强。血肿形成 纤维骨痂 骨性骨痂 骨痂改建,（四）血管的再生,1. 毛细血管： 出芽方式2 .小动、静脉：毛细血管+平滑肌 3 .大血管：内皮（完全）+肌层（不完 全）,毛细血管再生,毛细血管再生,（五）肌组织的再生,1.平滑肌：稳定细胞，可来自未分化的间叶细胞； 2.骨骼肌：永久性细胞，依肌膜是否存在，肌纤维是否完全断裂有别 3.心肌：永久性细胞，纤维性修复,骨骼肌再生,（六）神经组织的再生,1.中枢神经 : 胶质瘢痕 2.外周神经：依靠神经细胞存活 创伤性神经瘤
5、: 一端再生的轴突 + 增生的结缔组织 (大于2.5cm;阻隔;截肢),创伤性神经瘤,五、细胞再生的影响因素,（一）细胞外基质（extracellular matrix，ECM）：作用:把细胞连接在一起，借以支撑和维持组织的生理结构和功能。,1.胶原蛋白组织、器官的主要支架，细胞生长、分化、粘附及迁移凝血过程,2.弹力蛋白,肺、子宫、皮肤,3.粘附性糖蛋白和整合素,1）粘连性糖蛋白（1）纤维连接蛋白（fibronectin，FN） 与ECM各种成分结合、介导细胞间粘附、促进细胞铺展、有利增殖,（2）层粘连蛋白（laminin，LN）：细胞粘附、移行和增殖,2）整合素（integrins）：细胞
6、表面受体的主要家族细胞和ECM的粘附,4.基质细胞蛋白,影响细胞-基质相互作用，骨连接 素、血栓粘合素，骨桥蛋白5.蛋白多糖和透明质酸 ： ECM主要成分，粘合细胞，形成组 织或器官，物质交换、渗透压平 衡，新陈代谢、生长与分化,1.血小板源性生长因子（platelet derived growth factor ，PDGF）：血小板颗粒-成纤维细胞、平滑肌细胞和单核细胞增生和游走，促进胶质细胞增生,（二）与再生有关的几种生长因子,2.成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor， FGF）：,刺激间叶细胞，尤其内皮细胞分裂、增生,3.表皮生长因子（epidermal
7、growth factor，EGF）：颌下腺分离，60KDa多肽-上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞及平滑肌细增殖,4.转化生长因子（transforming,growth factor，TGF）：TGF-来源血小板、巨噬细胞、内皮细胞-低浓度诱导PDGF合成、分泌；高浓度抑制PDGF受体表达。促进纤维化,5.血管内皮生长因子,VEGF,（vascular endothelial growthfactor）：促进血管增生，增加血管通透性6.细胞因子（cytokines）：IL-1、TNF（tumor nerosis factor）成纤维细胞增殖，胶原合成，血管再生,（三）抑素与接触抑制,1.抑素：
8、具有组织特异性； 2.接触抑制 ：分裂增生细胞相互接 触时即停止生长，不致堆积起来的 现象,六、人工干预下的组织再生,概念：利用干细胞来源的组织工程和现代生物医学技术，较完美地修复或替代因疾病、意外事故或遗传因素造成的组织器官残缺。,干细胞：个体发育过程中产生的具有无限或较长时间自我更新和多向分化能力的一类细胞。分胚胎干细胞和成体干细胞。,横向分化（transdifferentiation）,概念：成体干细胞向本身组织分化的同时，再向其他无关组织类型的成熟细胞进行分化的现象,1.造血干细胞造血祖细胞和各阶段的细胞2.神经干细胞脑组织中分离出的能够不断分裂增殖，具有多分化潜能的细胞群落,从骨髓中
9、分离出来的具有分化潜能的多能干细胞，可向中胚层和神经外胚层分化。,3.骨髓间充质干细胞,间充质细胞,第二节 纤 维 性 修 复,肉芽组织增生、溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其他异物，填补组织缺损，逐渐老化形成瘢痕组织的过程。（瘢痕修复）,一、肉芽组织（Granulation tissue）,（一）概念： 新生毛细血管、增生的成纤维细胞及少量炎细胞组成的组织肉眼：鲜红、柔嫩、湿润、颗粒状,（二）成分及形态: 1.毛细血管 2.成纤维细胞 3.炎细胞：,3、炎细胞,1、毛细血管,2、成纤维细胞,肉芽组织镜下图示,肉芽组织,炎细胞（1）巨噬细胞： A、分泌PDGF、FGF、TGF-、IL-1及 TN
10、F，刺激成纤维细胞和毛细血管增生； B、吞噬细菌及坏死组织,（2）中性粒细胞： A、吞噬细菌及坏死组织； B、释放蛋白水解酶分解坏死组织 及纤维蛋白（3）淋巴细胞：参与免疫反应,（三）作用及结局,1.作用（功能）（1）填补创口及其他组织缺损：（2）抗感染、去异物，保护创面；（3）机化或包裹坏死组织、血栓、 炎性渗出物及其他异物,2.结局：间质水分逐渐吸收减少，间质水肿减退毛细血管部分改建为小动静脉，部分闭塞消失成纤维细胞分泌胶原纤维，形成纤维细胞炎细胞减少并逐渐消失肉芽组织逐渐纤维化，最后形成瘢痕组织,二、瘢痕组织（scar）,肉芽组织经改建成熟形成的结缔组织。肉眼：收缩状态，苍白色，半透明，
11、质硬韧，缺乏弹性。镜下：大量平行或交错分布的胶原纤维束，纤维细胞少，血管少。,结缔组织玻变镜下,胶原纤维融合呈片状，半透明，均匀红染一致的物质，纤维细胞少,健康肉芽组织：鲜红色，湿润，柔软，分泌物少，表面呈均匀的颗粒状，触之易出血不健康肉芽组织：苍白，水肿状，松弛无弹性，表面颗粒不均匀，不易出血，分泌物多，甚至有脓苔治疗：抗感染，去异物，去掉不健康的肉芽组织。,思考：如何识别生长不良的肉芽组织？,图1,图3,图4,图2,手瘢痕,对机体的影响：1.有利 （1）填补并连接创口或其他缺损，保持完整性； （2）使受损组织器官保持其坚固性,2.不利（1）瘢痕收缩：水分丧失，肌成纤维细 胞收缩关节痉挛，幽
12、门梗阻 （2）瘢痕性粘连：器官之间，器官与体 腔壁（3）器官硬化：,肥大性瘢痕（瘢痕疙瘩）： 瘢痕组织增生过度增生瘢痕组织突出皮肤并向四周扩延。,如何处理,第三节 创伤愈合（Wound healing）,一、概念：机体遭受外力作用后，使皮肤等组织出现缺损或离断，通过一定的方式愈合的过程各种组织的再生，肉芽组织增生和瘢痕形成的复杂组合及协同作用,伤口组织坏死,出血渗出,纤维素凝块,嗜中性粒 细胞,巨噬细胞,炎症反应,3天后,痂皮,+,一、皮肤创伤愈合 （一）创伤愈合的基本过程 1.伤口的早期变化 : 炎症反应,2.伤口收缩：损伤后2-3日 原因肌成纤维细胞的牵拉3.肉芽组织增生和瘢痕形成： 第5
13、-6天成纤维细胞开始产生胶原纤维,4.表皮及其他组织再生：基底细胞 单层细胞 鳞状上皮皮肤附属器：瘢痕修复肌腱：完全再生,（二）创伤愈合的类型,1.一期愈合：条件：组织缺损少，创缘整齐、无感染， 裂隙很小， 经粘合或缝合后创面对合严密常见：无菌性手术,皮肤一期愈合模式图,1、创缘整齐，组织缺损少,2、经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3、表皮再生，少量肉芽组织从伤口边缘长入,4、愈合后少量瘢痕形成,2.二期愈合： 条件：组织缺损大， 创缘不整齐、哆开， 裂隙较大， 无法整齐对合 或伴有严重感染,创伤愈合二期愈合模式图,1、创口大，创缘不整齐，组织破坏多,2、伤口收缩，炎症反应重,3、肉芽组织从伤口
14、底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4、愈合后形成瘢痕大,一期、二期愈合的比较,一期愈合 二期愈合 组织缺损 少 较大 创缘 整齐 不整 创面对合 严密 难整齐对合 感染 无 有 表皮再生 24-48小时 异物清除， 感染控制,坏死组织 少 多炎症反应 轻 重肉芽组织 少量 多量愈合时间 短 ，57天 较长瘢痕 小 ,规则，线状 较大，不规则影响 几乎不影响 常影响外形和功能,一期愈合 二期愈合,条件：多见于较浅，面积大的创伤过程：形成血痂，痂下肉芽组织生长 血痂脱落血痂：黑褐色。血液，渗出物及坏死物,3.痂下愈合(healing under scab)：,结局：利：痂皮干燥，保护伤口弊：渗出
15、物引流障碍愈合时间长，形成瘢痕大。,三、骨折愈合,基本过程： 1.血肿形成： 2.纤维性骨痂形成： 血肿机化与纤 维化 ，分化形成透明软骨 3.骨性骨痂形成：骨母细胞形成类 骨组织、编织骨,破骨细胞的骨质吸收与骨母细胞的新骨形成的协调；,4.骨痂改建或再塑：,骨折愈合过程,骨再生,骨内外膜纤母 软骨母 骨母 破骨细胞 毛细血管 机化 透明软骨 类骨、编织骨 吸收骨质血肿形成 纤维性骨痂 骨性骨痂 骨痂改建,骨折愈合的主要参与细胞及作用,四 影响创伤愈合的因素,1.全身因素（1）年龄（2）营养：pro、Vc、Zn等（3）药物影响：某些激素作用（4）某些疾病影响：糖尿病、肝 硬化、尿毒症等,（1）局部血液循环（2）感染与异物（3）神经支配（4）电离辐射,2.局部因素,治疗的原则缩小创面清创防止再损伤和感染促进组织再生,3.影响骨折愈合的因素,骨折断端的及时、正确的复位骨折端段及时、牢靠的固定早日进行全身和局部功能锻炼,
