1、骨肉瘤的治疗进展,杨迪生,浙江大学医学院附属第二医院,新辅助化疗概念 保肢手术的开展 肺转移的处理,一、骨肉瘤化疗进展,新辅助化疗概念的提出与沿革Jaffe 1972 首先报道HDMTX治疗骨肉瘤Rosen 1973 相继报道HDMTX有效性-Jaffe 1974 “新辅助化疗”概念,新辅助化疗术前化疗+手术 +术后化疗,Rosen的T方案,方案 年代 化疗药物 5年生存率 T4 1973 VCR，MTX，ADM，CTX 52% T5 1973 VCR，MTX，ADM 74% T7 1976 VCR，MTX，ADM，BCD 76% T10 1978 术前T7 ，反应差者：CDP，ADM T12
2、 1981 术前MTX，BCD 73%反应好者：术后BCD 1次，MTX 2次反应差者：术后ADM，CDP 6次 T19 1991 T12+IFO T20 1996 MTX +IFO + ADMCDP,强调术前化疗的重要性主要药物：MTX，ADM，CDP，IFO术前至少6次需时约8周,当前骨肉瘤化疗药物的评价,氨甲喋呤（MTX）,单药有效率20%30% 机理：抗叶酸类抗癌药，作用于S期，阻断DNA合成 剂量：8g/m2（成人） 12 g/m2（儿童） CF： 解救,阿霉素（ADM，ADR）,抗生素类抗癌药 细胞周期非特异性药 单药有效率20%左右 剂量4060 mg/m2 ，总剂量550 mg
3、/m2,顺铂（CDP、DDP、CDDP）,细胞周期非特异性药 单药有效率30%左右 剂量120 mg/m2 注意水化、氯化,异环磷酰胺（IFO、IFOS）,环磷酰胺，同分异构体 细胞周期非特异性药 单药有效率31%左右 剂量1.82.5g/m2/日5天 加用美司那对抗泌尿系毒性,化疗反应的评价 临床观察 常用，但显粗略 放射学检查,Rosen 肿瘤标本病理检查 Huvos 肿瘤坏死率 90%-反应良好 肿瘤坏死率 = 90%-反应欠佳,肿瘤坏死率=（1-N/M）X100%N表示存活细胞的平均数M表示总计数细胞的平均数,化疗失败原因,化疗耐药 MDR 剂量强度： 准确时间恰当途径标准剂量,化疗毒
4、副反应对策,骨髓抑制 -GM-CSF 胃肠道反应 -枢复宁 IFO致出血性膀胱炎 -美司那 顺铂致二肾毒性 -抗氧化剂外周神经毒性,二、骨肉瘤保肢手术,保肢术历史与现状19世纪中叶 复发率100%1890年罗马尼亚 T.Gluck象牙假体成功20世纪70年代（1976）Rosen15例保肢成功目前96%肢体肉瘤可保肢,保肢术的条件, Ennecking外科分期 开展化疗是保肢术的基本条件 安全的切除边缘是保肢术成功的关键,Ennecking外科分期 临床评估+活检后,分期 分级 部位 转移 控制肿瘤手术 1（静止） G0 T0 M0 囊内切除 2（活跃） G0 T0 M0 边缘或囊内加辅助治疗
5、 3（侵袭） G0 T01 M01 广泛或边缘加辅助治疗,良性骨与软组织肿瘤分期与手术种类,恶性骨与软组织肿瘤分期与手术种类,分期 分级 部位 转移 控制肿瘤手术 A G1 T1 M0 广泛切除 B G1 T2 M0 广泛或截肢 A G2 T1 M0 广泛或根治+辅助治疗 B G2 T2 M0 根治切除 A G2 T1 M1 根治+ 肺转移切除 B G2 T2 M1 根治+ 肺转移切除,肿瘤切除缘概念,病灶内切除（Intralesional Margin） 边缘切除 （Marginal Margin ） 广泛切除 （Wide Margin ） 根治切除 (Radical Margin ）,保肢
6、？截肢？,适应证相对而非绝对 禁忌症,保肢适应证,经确定肿瘤转移局限者 A期绝对适应证， B期相对适应证无远处转移者或转移可切除者 无主要血管、神经受累者 无病理骨折者 无局部感染或弥漫性皮肤受累者,保肢禁忌症,肿瘤侵犯主要血管,神经者 并发病理骨折者(相对) 肿瘤巨大、软组织广泛侵犯者 年龄太小10岁儿童 足踝部或腓骨、桡骨难以有合理外科边界切除、保肢极易复发者,关于保肢手术重建,肿瘤切除重建必须符合骨科学原则 关注：消除疼痛、稳定性活动性、耐久性病人的心理接受,肿瘤切除原则,广泛切除标准 主要神经血管束可允许边缘切除但要剥除神经血管外鞘 截骨平面，离病灶边缘46cm,重建方法,不重建：腓骨
7、切除、锁骨切除、TikhoffLinberg手术、内半骨盆切除 自体骨或异体骨移植：腓骨移植、异体半关节移植 瘤骨灭活再利用 人工假体,TikhoffLinberg术,肩胛带切除 具有肘和手部功能,内半骨盆切除,有扶拐步行能力,生物性关节成形：,自体骨移植 肱骨上段肿瘤切除锁骨移植 肱骨上段肿瘤切除腓骨移植,瘤骨灭活再植,液氮冷冻灭活 高温高压灭活（Harrington 6.8kg, 135C，710分钟） 95%酒精浸泡灭活 微波灭活,小腿旋转成形术（Salzer）,异体半关节移植,视为带生物接头临时假体 符合国际标准骨库 并发症的防治（软组织覆盖）,人工假体置换,植入后康复快 价格昂贵,化
8、疗前,化疗后,化疗前,化疗后,化疗前,化疗后,保肢手术的有关并发症,保肢多于截肢 早期感染、皮肤坏死 晚期复发、异体骨骨折、关节不稳、假体松动,英国医师Craft忠告：医患双方应该将保肢术与截肢术后安装假肢相比，权衡考虑两种手术在不同个体间的优缺点。,三、骨肉瘤肺转移的诊治,诊断临床症状-轻或无，气胸积液 后有症状影像学-X线平片 1次/月（Bacci 41%）CT 1次/36月（Robertson 10% 假阳性）AKP 升高,手术治疗选择标准,原发瘤必须完全控制或能够完全控制 没有无法控制的肺外转移 转移瘤能完全切除预计术后能保留足够的肺组织 患者能耐受手术,转移瘤手术径路,侧切口开胸术
9、正中开胸术 分期双侧开胸术 经胸骨双侧开胸术（蛤壳式胸廓切开术 胸腔镜下肺转移瘤切除,（1）侧切口开胸术,（2）正中开胸术,（4）经胸骨双侧开胸术,肺转移瘤切除方式,肺周边胸膜下病灶-锲形切除 肺中心病灶-带针尖电灼器-圆锥状肺锲形切除 肺叶切除 胸膜或胸壁切除 甚至累及心包，其他胸腔结构切除,肺转移瘤化疗,化疗仍存争论 反对者（Carter）：肺灶切除后化疗组与观察组生存率无差别（23例） 支持者（Jaffe、Rosen、Ward）：杀灭小病灶，减少转移灶再次出现,化疗途径,Eric 48% 血供全部来自肺动脉 （实验研究） 36% 肺动脉+小部分的支气管动脉成分 16% 支气管动脉供血 故
10、肺转移瘤化疗选择外周静脉途径,骨肉 瘤肺转移灶血供,肺转移的化疗方案,根据辅助化疗、新辅助化疗方案和原发灶坏死率来调整 补加药物（如异环磷酰胺） 更改方案,疗效分析,手术治疗前-3年生存率5% 手术+化疗 -5年生存率20%41% Bacci1999年-3年生存率40% 、5年 生存率34%（206例手术+化疗患者）,术前胸部CT发现一枚病灶,术后胸部CT, 期骨肉瘤肺转移治疗,病理确诊后术前化疗 同时或先后原发灶、转移灶切除 术后化疗,骨肉瘤肺转移预后因素,肺转移瘤坏死率与预后相关 转移瘤数目：Ward：3个者、死亡危险增加2.9倍Meyer： 6个者Kaste： 3个者，死亡危险增加5倍Harris： 8个者 能否彻底切除,谢谢！,
