1、气道管理工具介绍,前言,30年来气道管理进展显著:困难的挑战工具创新技术进步 理念更新 准则修改 表现在？药物？NO!仅瑞芬、异丙酚、以及重新得到肯定的司可林 主要集中在：气管插管装置和声门上通气装置的改进 已有百余种之多，有哪些？意义？十八般武器！最新的？例如,多种可视气道器材共用一个视频系统,http:/www.karlstorz.de/cps/rde/xchg/SID-221BE55A-BFDAE4EF /karlstorz-en/hs.xsl/49.htm,可变的镜片长度,一次性纤支镜 （200欧元） http:/www.ambu.co.uk/UK/Airway_Management/
2、Airway_Management.aspx?GID=GROUP858&ProductID=PROD14722,可视导芯, 本课件依据：2003ASA困难气道处理指南；2008困难气道管理专家意见 选择性地客观介绍最常用和公认最有效的工具 另附一些独具特点的器械,分类,1.直接喉镜,1.常规喉镜 2.可弯曲或杠杆型喉镜 3.其它,常规喉镜,Miller（直型）可在会厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌暴露声门； Macintosh（弯型）镜片：熟练者成功率95%以上（满足于此？） ；合适的尺寸最重要,Miller,Macintosh,可弯曲或杠杆型喉镜(难度插管喉镜),通过铰链控制末端杠杆，控制末端位
3、置变化70度范围以挑起会厌 优点：尤其适用于张口度小及下颌骨短小者； 不足：不能暴露会厌情况下仍然可能很困难。,CLM喉镜,McCoy喉镜,其它喉镜,Magill,Belscope （前位喉）,Double angle （张口受限 ）,（张口受限 ）,小口腔,2.可视喉镜,均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门，可视角度比常规喉镜大，能很好解决声门暴露问题，但插管时一定要借助管芯。GlideScopeTruViewAirtraq喉镜Viewmax喉镜片光纤喉镜DCI可视喉镜系统,GlideScope Video Laryngoscope,将传统的喉镜片中巧妙地装入了双色光源和摄像头，整个系统分
4、可视喉镜和监视器两部分组成。 喉镜片厚度仅为1.8cm，镜片前端60成角，均有利于实施气管插管操作，暴露声门,操作容易，易于掌握。 不足：部分情况不能使用或不能成功。,TruView,优点：可接810L/min氧气气流，延长插管时间，减少雾气 不足：通过目镜观察，图像不是特别清晰；无防雾装置；外接照相机时操作时间延长,Airtraq（氧瞬得）喉镜, 90弯角设计，符合人体解剖结构，无需口咽喉三点一线 可独立显示插管全过程的可视系统 独特的引导槽，便于引导气管插管穿过声门，无需导丝 完备的防雾系统，在各种情况下均能保证视野清晰 无线系统：可选无线视频系统，供特殊病例和教学使用,Airtraq喉镜
5、,Maharaj CH等在一项随机、对照临床试验中比较了气管插管困难危险增高的患者使用Airtraq喉镜和Macintosh喉镜的情况。 方法：40例，分别使用Airtraq喉镜(n=20)和Macintosh喉镜(n=20)进行气管插管； 结果：4例患者使用Macintosh喉镜插管时未取得成功，但是使用Airtraq喉镜插管则均取得成功； 结论：Airtraq喉镜可缩短尝试插管的持续时间，减少附加操作的需要，并降低插管困难评分。与Macintosh喉镜相比，应用Airtraq喉镜进行气管插管还可降低对血流动力学的刺激程度且创伤较小。Anaesthesia，2008，63(2)：182-18
6、8,Viewmax喉镜片,可直接暴露，也允许从Macintosh镜片左侧尖端后1 cm的位置看到声门。 不足：看不见还是看不见,光纤喉镜,适应症同纤支镜，但更坚固，更好控制软组织、清理分泌物，携带方便，价格便宜，可经口或鼻，可用于麻醉或清醒病人 包括:1)Bullard Elite 喉镜、Upsher 喉镜、Wu喉镜等,Bullard Elite 喉镜,唯一结合金属插管导芯且能使用常规喉镜柄 使用时无需对齐口腔、咽部和喉部3条轴线，适用于合并有颈椎疾病的患者 不足：对比研究尚少；有时暴露良好但插不进；颈部仍有一定活动。,Upsher （超级）,视野更好、更低突缘,可减少垂直上提喉镜的必要 并能
7、向上导引气管导管，增加空间适应性、立体相容性,WuScope,纤维光学内镜，显像能力较前二者更强，但价格更贵 光纤部分不能使用电池手柄。它有一个镜柄、一个按照解剖设计的镜片、一个光纤投视口以及一个氧气充气口。镜片部分有三个可拆卸装配的不锈钢口。 光纤机械结构由一个光纤鼻喉镜组成。镜柄与镜片成110角，易于进入肥胖、短颈、桶状胸病人口中，吸氧和吸引装置是分离的。,便携式可视喉镜 不但品牌众多，而且持续改进,HC可视喉镜,3.管芯类,1.硬质管芯 2.可塑管芯 3. Bougie,1.硬质管芯,普通的：非常有用； 注意：1.勿超过导管侧口，以免损伤声带或气管2.勿过度用力挑会厌，尽可能与按压喉结相
8、结合3.气管插管新金标准：平卧位手术声带应在导管两条标准线之间，其它体位适当调整深度。4.住院医师培训可尽量不用管芯，但熟练者平时工作尽可能用，以保证一次成功。5.培养提起会厌前已就把导管放在口内，一旦挑起即插入。,Eschmann导引装置,也称作橡胶弹性探针 主要用于气管插管或拔管； 在英美十分流行，对声门较高和张口受限患者十分有用，15Fr、60cm、末端35度角。,Arndt气道转换导管套件和Aintee气道转换导管，适用于使用纤维支气管镜进行LMA和气管导管转换,Arndt,Aintee,Frova导引装置，适用于插管和气管导管转换。 Cook气管转换导管 100cm、坚固、适用于高频
9、通气、双腔管转换,Frova,Cook,Bougie,须在喉镜辅助下使用 方法：当喉镜显露-级时，可先插入探条，确定探条在气管内（卡嗒感）后，顺着探条插入气管导管，采用旋转导管的方法明显增加成功率且可减轻损伤 优点：简便、成功率高、损伤较小,4.光棒,光棒(Light wand)依靠颈前组织的透射光来明确气管导管的位置 优点：快速简便，可用于张口度小或头颈不能活动患者Trachlight：尤其适用于FOB无法使用(如救护车中)或难以操作(如气道内出血、分泌物多、头不能前屈后伸)；2.510mm 不足：病态肥胖者易失败；盲探技术，应避免用于合并有气道病理改变、咽部骨折、喉部肿物、咽后部脓肿及气管
10、异物的患者。,5.可视光棒类,优点：结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视 1.Shikani(及Levitan） 2. Bonfils 3.其它,Shikani（及Levitan）,Shikani光导芯（Shikani Optical Stylet，SOS）：即视可 尼，一种高分辨率的坚硬FOB导芯 兼有可塑探条、光棒、喉镜、纤支镜、高频通气等优点； 缺点：光亮较GlideScope差，出血、分泌物多时显示更不清楚；反复操作易致咽喉肿痛。,B0NFILS磨牙后插管喉镜,一种硬质纤维内窥镜，1983年首次报道应用于临床困难气道处理； 具有可采用磨牙后途径处理困难气道，只要轻微调整会厌即可将气管
11、导管直接放置在声带前； 带有活动的接目镜允许在插管过程中方便调整，以及导管固定和氧气吹入,Nanoscope内镜系统,Nanoscope内镜系统由可视光导芯及视频系统组成，图像经过光导芯中的塑胶光学纤维传至监视器，操作者可以直观通过屏幕进行插管操作。 同直接喉镜和纤支镜相比，其对血流动力学影响小，较少发生咽喉痛，初学者快速易学，比纤支镜易用。,FAST,纤维气道镜工具(Flexible Airway Scope Tool，FAST) 可用手轻易调节并顺从患者解剖，可确认小至2.5mm导管、联合导管和喉罩位置， FAST附加物包括一中空导管，可用于经鼻气管插管,6.喉罩,是过去30年气道装置中最
12、重要的发现，ASA困难气道处理指南中已有五处标明使用喉罩，可作为通气装置、气管插管引导通道、拔管过渡 有5种类型： (1)LMAClassic（经典喉罩） (2)LMAUnique（一次性喉罩） (3)LMAFlexible（可弯曲喉罩） (4)LMAFastrch（插管喉罩） (5)LMAProseal（食管引流型喉罩） (6)LMA-CTrach-Vision LMA,应重视囊内压的监测！,Difficult airway algorithm with LMA,经典喉罩,最佳位置（前端应位于上食道括约肌处，约在第六、七颈椎，两侧面向梨状窝，顶端位于扁桃腺与舌根下。） 不足：平均气密性20c
13、mH2O，较差，但急救时非常有用,一次性喉罩,可曲喉罩（加强型喉罩）,优点：尤其适用于头颈部手术； 不足：通气管软，置入较困难，可能需要引导装置,插管喉罩,气管插管型喉罩（intubating laryngeal mask airway，ILMA） 引导气管插管成功率为9597，被认为是处理“不可预测”的困难气管插管的一种革命性方法。薛富善.气管插管型喉罩通气道及其临床应用技术.,插管喉罩,适应证：引导气管插管；意外插管困难；气管插管失败；头/颈部活动受限患者。 优点包括： 无需显露喉部； ILMA和声门更近似地在一条直线上，降低了气管插管操作的难度； 引导气管插管操作时能够进行肺通气，使患者
14、的呼吸道管理更安全和更从容； 当患者头部是处于正中位时，无需移动脊柱颈段即可顺利插入特制气管导管，从而适用于头/颈部活动受限患者的气管插管操作； 由于ILMA 引导气管插管属盲探操作，不需要额外的设备，所以操作时不受大量分泌物和血液的影响；,适用于各种体位，特别适用于操作空间十分狭小的情况； 粗短的通气导管不仅可减少呼吸做功，而且能够插入更粗内径的特制气管导管； 采用不锈钢手柄，可十分方便地调整ILMA 至最佳位置，必要时也可加压于声门周围组织，以暂时获得一个高的密闭压； 可在气管拔管时重新插入ILMA，以便解决拔管困难的情况； 可以使用光导纤维支气管镜通过ILMA 的通气导管引导气管插管操作
15、。便于携带，价格也并不昂贵。,Cookgas气管插管型喉罩,Cookgas气管插管型喉罩(CILA)是Daniel Cook医师研制的一种新型气管插管型喉罩 不仅具有操作简单、引导插管成功率高等优点，还能直接使用普通气管导管进行插管,.Airway Connector Ridges Improve Tube Seal,.Oval Shaped, Hyper-Curved Airway Tube with ecreased Airway Tube Kinking(不扭曲）,.Auxilliary Airway Hole.,.Keyhole-Shaped Airway Outlet,.Mask R
16、idges,.Innovative Tip Design,LMA-CTrach,食管引流型喉罩,能将消化道和呼吸道有效隔开的新型人工气道，可放置胃管 尤其适用于因气管插管失败而存在高度窒息风险的患者 喉部气密压达29cmHg，高气道阻力也可正压通气,其它声门上通气装置,SLIPA 咽喉导管 Cobra PLA Soft Seal i-gel,联合导管 Easy导管 Ambu喉罩 插管咽气道 Mallinckrodt LaryngoSeal,SLIPA,设计类似于独特型喉罩，有一个腔结构允许反流液的储存，将误吸危险降到最低,咽喉导管,新型咽喉导管,口咽部套囊,斜面状 开口,食管套囊,喉导管,咽喉
17、导管(1aryngeal tube)通气和氧合性能类似于喉罩和联合导管，新近研制的双腔咽喉导管可行胃肠道吸引。,食管-气管联合导管,ETC兼有食管堵塞和气管插管特征的一次性双腔导管，无论院内和院外、无论择期和急诊手术均可应用 Easy Tube ：设计和功能与ETC相似，可用于成人或小儿全麻、急诊插管或困难气道，目前仅欧洲使用 缺点：尺码不全，易导致损伤,其它声门上气道,插管咽喉气道：具有高曲度和可移动的气道连接器，允许使用标准的气管导管。 Cobra喉周围通气道(Cobra PLA)是一种内径较大的不需辅助工具的一次性导管，也有类似8 mm咽喉导管的作用。,Cobra PLA,其它声门上气道
18、,Soft Seal：设计类似于独特型喉罩，一体型设计，套囊柔软，套囊和导管间没有分隔，也整合了充气管，并且套囊的前表面没有会厌钩；可适应7.5mm气管导管 Ambu喉罩：有特殊弯曲能适应解剖，也整合了充气管，并且套囊的前表面没有会厌钩；可在Aintree气管导管基础上插管,Soft Seal,Ambu,其它声门上气道,Mallinckrodt LaryngoSeal：设计类似于独特型喉罩，但尖端增强，整合充气管，在贴近会厌处设计了一个小孔，允许纤维设备易于通过,i-gel supraglottic airway,i-gel符合人体工学: 形状、柔软性和轮廊非常精确地仿照着喉周的组织构造 无需
19、充气的囊 i-gel现在有四种儿童用规格和三种成人用的规格，适用于290公斤重的患者。 精确而又顺利定位 i-gel能够精确而又顺利地将其定位于喉部组织上，提供可靠的喉周密封而无需充气囊。 简单、安全、快捷 不足：仍然属不稳定气道,7.纤维气管镜,实用纤维支气管镜下气管插管技术 （上官云宁 连庆泉 朱也森 主编）,长度 门齿到会厌的距离12cm；气管1015cm；门齿到声门(口咽腔）的距离1315cm；会厌到环状软骨下缘（喉腔）46cm；门齿到隆突2628cm（男）；女2426cm 左主支气管长5cm，右2cm 内径 气管1.52.5cm（1.9cm）； 左主支气管11.5cm（1.3cm）；
20、右1.42.3cm（1.6cm）（大致数据，便于记忆）纤支镜长60cm，直径0.30.6cm（新生儿专用的LF-P 0.22cm、FI-7P 0.24cm） 双腔管总长40cm,支气管腔外径0.84cm，内径0.6cm 左DLT放置深度=12.0+0.1身高,环甲膜切开术,环甲膜切开术在所有气道指南中是“无法通气或无法插管”的最后选择 包括： 1.针式环甲膜切开术:需要414cm长的导管，喷射通气，推荐6F急救气管导管 2.经皮 (微创)环甲膜切开术：许多商业化工具箱可获得，Melker急救环甲膜切开术导管装置很受支持 3.环甲膜切开术：当无法获得微创技术装置而又需要争取时间时，它是最快的技术
21、。,微创气管切开包,经气管喷射通气,经环甲膜切开术放入导管或气管交换导管进行喷射通气和在特殊设计的直接喉镜下经气管喷射通气是保证气道易于接受的方法 如无法获得喷射通气器，推荐使用Enk氧流量调节装置。,小结,各有所长 可复合使用：如喉镜、 Bougie、光棒、纤支镜喉罩等等 新技术新设备在应用于困难病例前，都应先在平时勤加练习 都非万能，保证病人的通气最重要！病人不是死于插管失败，而是死于通气失败！ Securing the airway first！ Always have a plan B！ 尽可能减轻病人损伤和保证病人舒适！,不可忽视的其它重要工具及新器材,插管钳 口、鼻咽通气道 呼气末CO2检测器。 氧饱和度，额贴式探头：COVIDIEN, NELLCOR 导尿管也可以用于饱胃患者的重要工具：插管前先封堵食道！简捷有效！,
