体外冲击波碎石同意书姓名 : 性别 : 年龄 : 床号 : 科别 : 住院号 : 联系电话 : 身份证号码 : 诊 断 : 体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。 体外冲击波碎石技术是治疗泌尿系统结石的有效方法，是一种较为成熟的技术，虽然其创伤较小，但治疗后仍存在一定的风险及并发症。现告知如下：1、引起心律失常或者加重原有心脏疾患；发生脑血管意外.2、部分患者治疗后发生血尿及排石痛，一般不用处理可自愈及缓解，必要时需要输液并应用药物 .3、治疗后，碎石堆积于输尿管，引起“石街” ，导致输尿管梗阻，肾积水等，加重肾功能损害或者引起感染发热,需积极抗炎及解除梗阻.4、由于结石过硬，结石不易碎，须再次进行碎石治疗；结石不能碎裂，碎石失败，须改行其他方法碎石或者手术切开取石. 5患者既往病史须向经治医师如实告知,避免碎石治疗过程中及治疗后引起相关不适与相关并发症.病人或病人家属意见：我已经了解并如实告知我或患者本人的病情及理解体外冲击波碎石治疗术，同意并接受体外冲击波碎石治疗。 患者或家属签字： 医师签字: 与患者本人关系： 谈话地点: 年 月 日 年 月 日
