房颤射频消融后肺静脉狭窄.pdf

1、房颤射频消融术后严重肺静脉狭窄 的现状和诊治 上海交通大学附属胸科医院心内科 李艳杰， 潘欣 概述： 房颤射频消融术后肺静脉狭窄 （ Pulmonary Vein Stenosis， PVS） 是消融术并发症之一 。早期肺静脉电隔离术是在肺静脉口内环形消融，如果消融位点过深或者射频能量不当极易形成肺静脉狭窄。近年来 环肺静脉电隔离术通常在围绕肺静脉开口外约 2-4mm 即前庭部位进行， 更注重降低消融温度和能量，并采用温控射频导管和冷冻消融导管，以及术中采用心腔内超声和三维成像系统，使得肺静脉狭窄发生率不断降低。国外一组多中心报道，射频消融后肺静脉狭窄率 约 2%， 但这些数据均 在非常有经验

2、的 房颤治疗 中心获得，加之随访 中检查不够全面，对于消融 术 后无症状 、 轻微症状或远期症状者往往漏检，因此有学者认为，射频消融术后肺静脉狭窄率约在 3-8%9，而严重肺静脉狭窄（狭窄程度大于 75%以上）的发生率约在 0.32%-3.4%10。我 国由于人口基数大， 随着 近年 房颤消融术 的 广泛开展，发生肺静脉狭窄 病例数呈直线上升。 根据 术者 经验 ，国内 PVS 误诊和 /或漏诊率更高 、 从 出现 症状到接受 治疗 的 过 程更长 、 诊断为 PVS 的患者 血管 狭窄 程度 更重 、 累及血管多 ， 体现了该并发症仍处早期认识不足的特征。 肺静脉狭窄 的发病机理 、 病理特

3、点 和病理生理： 一般而言，房颤射频消融 术 所致肺静脉狭窄多为 不恰当 消融部位 、 消融方式和射频能量（多与温度成正相关） 所 导致 血管内膜发生 病理生理结构改变 ，镜下观呈 消融部位血管和邻近血管进行性不可逆炎症反应和胶原纤维沉着 4, 10，继发内膜纤维化和肌性增生伴血管收缩（ 图 1a） ，严重者可致肺静脉主干 局部重度狭窄或完全闭塞， 继而 出现远端肺小静脉 内膜显著 增殖甚至管腔闭塞 （ 图 1b） ； 后 期相应 节段 肺动脉 出现 供血障碍 ，部分患者 肺小动脉管壁中层肥厚，内膜偏心性增生，伴血栓形成 ， 有 类似肺动脉高压样肺小动脉组织改变 （ 图 1c） 。 图 1 (

4、a)肺静脉主干完全闭塞，管腔内见纤维肌性增生 ； (b)肺小静脉内膜显著增殖，静脉腔闭塞 ； (c)肺小动脉管壁中层肥厚，内膜呈偏心性增生， 伴血栓形成 。 房颤射频消融术后并发 肺静脉狭窄除了与 术者消融经验和方式 有关外 ，还与患者自身血管变异，如肺静脉开口直径小于 10mm、 存在中间静脉以及肺静脉过早分叉等相关。我们发现相较于其它肺静脉，左下肺静脉更易累及。究其原因 : 1)左下肺静脉相对其他肺静脉开口直径较小 11； 2) 左下肺静脉向左、后、下方向延伸，位置偏后 ，相对垂直于左房，有甚者左下肺静脉开口于左房后壁， 导管操作难度明显增加； 3)正位透视下左下肺静脉位于心影内，造成消融

5、时不易在 X 线透视下定位左 下肺静脉。这些均影响消融术操作，导致左下肺静脉更易发生术后狭窄 ， （ 图 2） 。 图 2 左肺静脉开口示意图。 近年来， 外科胸腔镜下射频消融 联合左心耳切除术 以及内外科杂交消融房颤术 逐步 兴起，类似并发症 则较多 发生于 右下肺静脉（与多 左侧开胸， 术者 不易控制右下肺静脉消融部位 所致 ）。 另一方面， 外科射频电流在心外膜做透壁消融， 造成心肌组织凝固 、 坏死，一旦 靶 部位不准确，可引起 长段或 整支 肺静脉 损伤，导致血管类似挛缩样改变。 4 支 肺静脉作为肺循环中重要一环 ， 因 严重狭窄导致 回流障碍 ， 可 造成局部肺叶呈 节段性 肺淤

6、血 /肺水肿 ，出现病变侧 胸腔积液（ 左侧多见 ） ，随着病程进展，血管狭窄 远端叶内或叶外 肺小静脉 侧枝及体静脉侧枝 可 异常开放或增生，局部 形成 新生血管丛，易破裂出血 ；同时， 病变侧血管 长期 严重 狭窄 或 闭塞， 可继发 远端肺静脉 呈 弥漫性萎缩 ， 致 相应 肺 动脉供血减少 （ 图 3） ， 甚至肺梗死，继发肺部感染。 肺动脉 灌注不足 还 可 引起 活动后低氧，支气管肺泡萎缩，肺功能下降 ； 多支严重 肺静脉狭窄可影响回心血量 ， 使 左房 充盈 灌注减少， 左室顺应性降低 。 一般而言， 肺静脉狭窄早期 导致 的 肺高压 （肺静脉和 肺小动脉锲压增高） 多为 可逆

7、， 晚期 因 病变侧远端 肺小动脉 或肺毛细血管 继发性 病理 改变 ，可出现 不可逆性肺动脉高压 ，如累及右心功能，可出现 右心衰竭。 图 3 （ a） 左侧肺静脉严重狭窄，主肺动脉造影显示左侧 肺动脉供血减少。 (b)左肺通气相和灌注相放射性摄取普遍降低，以灌注相明显，尤以左肺下叶基地段呈多发放射性稀疏或者缺损，伴团样渗出 。 肺静脉狭窄的诊断 房颤消融术后严重肺静脉狭窄患者多表现 术后 3至 6月 活动或劳累后呼吸困难（ 69-83%） 、静息时呼吸困难（ 30-67%） 、 反复咳嗽（ 39-45%） 、 乏力或运动耐量下降 (45%） 、 咯血（ 13-27%） 、胸膜痛（ 23-2

8、6%） 10,13。上述症状严重程度 与 病程进展 、病变 血管支数 及 狭窄严重程度成正相关，但部分患者存在个体差异，临床症状与 血管病变 并 无明显相关性，甚至在一些重度肺静脉狭窄 、 甚至肺静脉闭塞患者，因侧枝形成而症状不典型。 美国梅奥诊所的 Fender 和 Widmer10教授 对 2000年至 2014年 在该诊所确诊的 124例房颤射频消融术后 发生 严重肺静脉狭窄患者进行了回顾性分析， 其 中男性占 77%， 根据 CT 等影像学 结果， 上述患者 中 共 219 支肺静脉受累 。进一步分析 消融 术 至症状出现的 平均 时间为4 个 月（ 2-11.5 月），而症状出现 到

9、 明确诊断 PVS 平均 时间为 3 个月（ 0.75-5 月），初始诊断误诊率达 35%。 由于 患者早期 表现为呼吸系统症状 ，而 心血管 消融医生对该并发症尚缺乏足够重视 ， 故 国内 肺静脉狭窄 患者多在呼吸科就诊， 极 易 误诊为肺炎 、 结核 、 肺部肿瘤等 症 。因不同科室诊断途径不同，患者 多蒙受多种非必要性检查，甚至开胸探查。而治疗也相应采用 无依据性 试验性抗痨，化疗， 肺叶切除，支气管动脉栓塞止血等错误方案。 正确识别和诊断肺静脉狭窄须详细了解病史，如询问有无射频消融史（一次或多次），心内科医生应在患者 行 房颤射频消融 术 后 予正规随访和筛查，对怀疑肺静脉狭窄患者行

10、相应影像学检查 ，呼吸科医生也应对该血管性疾病有一定认识 。检查包括 ： 1）常规胸片； 2） 经胸或经食道超声：可发现肺静脉花色频谱血流，肺静脉口流速增快，以及肺动脉收缩压增高14, 15； 3）肺同位素通气 -血流 灌注显像 、 肺静脉增强 CT（ CTV） 、肺血管核磁造影 （ MRA）三者单用或联合应用对于 诊断肺静脉狭窄具有重要意义。肺血流同位素扫描判断肺静脉狭窄程度有较大参考价值，但 受同侧肺静脉血流代偿 、 侧枝形成以及肺动脉血流分布异常等因素影响， 目前 仅作为肺静脉狭窄筛查及评估肺部血流灌注和分布，而非确诊依据。 肺静脉增强CT 结合肺静脉三维成像技术 较可靠，是 确诊断肺静

11、脉狭窄 的重要工具 16（ 图 4） 。肺血管磁共振能比较清晰显示和区分狭窄小于 25%和大于 50%的病变，显示肺静脉走形 、 解剖特征（分叉） 、 开口直径，且图像接近肺静脉造影，对临床疑似轻度狭窄病例可测定肺静脉左房入口流速，估测压差。但需 要 患者配合，图像存在伪像，费用和技术要求较高。如患者体内有起搏器或者其他金属则为检查禁忌 11。 4）肺静脉造影（直接 或者逐级逐段肺小动脉造影再循环）是目前诊断肺静脉病变的金标准，并 能够通过心导管对其血流动力学进行判断和评估 （ 图5） 。 早期诊断房颤 射频消融术后肺静脉狭窄有重要意义。 Skanes 等认为 17，随着肺静脉狭窄病程的演进，

12、一方面加重患者肺淤血和心力衰竭，并导致进展性肺循环高压，增加死亡率；另一方面，部分病例在病程后期，管腔狭窄性病变仍不断进展，可出现肺静脉左心房入口部完全或接近闭塞，远端肺静脉弥漫性萎缩，肺 -腔静脉广泛侧支开放，使后续治疗极为困难，预后恶化。 图 4 CT 肺血管三维重建：左上肺静脉近端重度狭窄及左下肺静脉闭塞 ， 箭头所示。 图 5a 左上肺小动脉造影再循环提示左上肺静脉重度狭窄（次全闭塞） ， b 直接肺静脉造影 证实左上肺静脉近端重度狭窄 。 肺静脉狭窄处理 一旦确诊 为肺静脉狭窄，处理的基本原则如下：（ 1）药物治疗基本无效，利尿剂仅起到缓解肺水肿等症状 ，并不影响病程进展 。 而 对

13、于反复 大量咯血患者，原因多为肺静脉回流受阻，局部新生 丛样 肺小静脉增生致曲张破裂，止血药如垂体后叶素等 效果不佳。（ 2） 单支 肺静脉累及，程度 50-75%，且无症状 者 可每 3-6 月影像学定期随访无需干预。有学者认为可口服 抗凝治疗，但长期预后不清。（ 3）肺静脉狭窄程度大于 75%，伴症状，或无症状但同侧肺二支肺静脉均出现狭窄，需要干预。 严重肺静脉狭窄 的治疗方法有介入和手术。 介入治疗 包括球囊扩张和 /或支架植入 ， 一般而言，如有治疗的适应症，建议尽早干预。 晚期开通一方面不利于缺血肺灌注恢复，另一方面病变血管极易发展成慢性肺静脉闭塞，不利于再血管化 ，且术后晚期再狭窄

14、发生率明显增高 。 介入治疗 成功标准 ：形态学上覆盖所有狭窄段，残余狭窄 20%，狭窄远近段肺静脉压差 2mmHg, 无手术严重并发症。 外科手术 包括血管修补，肺叶切除和肺叶移植等 ； 相对而言， 手术风险高 、创伤大 、 血管成形术后再狭窄率高 、 且 影响 患者 肺功能等 ，故临床开展不多 。 外科 适应症 为有明确相关症状，肺静脉呈慢性闭塞性或 多支 严重 病变 18。需要说明的是 ： 即使外科肺静脉成形术后有 吻合口狭窄仍能通过支架植入行再血管化 等补救性治疗 。 介入 术后处理： 单纯球囊扩张 术 仅需术后华法林抗凝 3-6 月，而支架植入者 需 术后 华法令 低强度 抗凝 （

15、调整 INR 至 1.5 2） 12 个 月 ，同时联合 拜阿司匹林和氯吡格雷双 联 抗 血小板 治疗至少 3 月。 介入 术后半年 ， 建议 复查 肺静脉增强 CT 和同位素通气血流灌注。前者有助于发现支架内及支架边缘再狭窄。 者则可评估术后肺部血流灌注和分布。 关于介入治疗 选择 应用 球囊 扩张或 支架 植入术 ， 各 中心仍 存 争议。 尽管 最终 选择 取决于主术医生 的 个人 经验， 但 比较 肯定 的是支架植入后血管发生 弹性回缩以及 再狭窄比例远低于单纯球囊扩张， 故支架植入可能更作为房颤消融后 PVS 的首选推荐， 但对管腔闭塞或者管径较细以及分叉病变 则 应用 单纯球囊扩张

16、或以球囊 扩张 作为分期治疗 中一期治疗手段 。 由于国内支架 的选择相对有限，目前我们 经验 ： 1）金属裸支架首选。因 无肺静脉的专业支架，临床上以外周血管支架替 代 。 覆膜支架或者药物涂层支架效果尚不确定 19。 2） 房颤消融后 的肺静脉狭窄，其病变范围较 局限 ，更多见于肺静脉左房侧开口，支架需完整覆盖开口部位病变，操作时可将支架部分（ 1/4 至 1/3）突出于左房，如为长段性或弥漫性病变，可植入一个长支架或 者多枚 支架覆盖病变，但需 避免影响 远端重要 分支 （ 图 6） 。 3）国人肺静脉直径一般 在 10mm 以上 ，左下肺静脉直径 稍细，支架选择应参考狭窄远端正常直径血

17、管以及术前肺静脉直径，既往支架选择以直 径 6-8mm 居多， 近年来，随着术者经验增加，更大内径 （ 9-10mm）支架越来越多 地 应用 ，大大降低了支架内再狭窄发生率 。 4） 肺静脉狭窄 误 /漏诊率高， 延迟诊断较多，确诊病人往往为多支血管病变和严重狭窄或闭塞性病变，部分患者甚至出现狭窄远端肺血管废用性萎缩，给 治疗带来困难，尽管如此，绝大部分肺静脉闭塞仍能 通过介入 有效开通 ， （ 图 7） 。 图 6 介入治疗 房颤射频消融术后严重肺静脉狭窄 ： a 右上肺小动脉造影显示肺静脉回流； b 前后位选择性肺静脉造影显示右上肺静脉重度偏心狭窄（箭头所示）； c 右上肺静脉狭窄处直接支

18、架置入； d 右上肺静脉造影显示支架通畅，狭窄基本消失（箭头所示） 。 图 7a 左下肺小动脉造影显示回流的左下肺静脉，提示远端肺静脉萎缩（最大参考直径仅 3mm），近端肺静脉闭塞 ； b 左下肺静脉病变处逐级球囊扩张，并 植入 Express SD 6*18mm 支架一枚，如箭头所示。 介入治疗 PVS 并发症包括 ： 1）介入相关并发症： 术中咯血、 一过性 ST 抬高、 局部 血栓脱落、肺静脉撕裂血胸、支架移位栓塞、肺静脉左房入口处破裂致急性心包填塞 、 肺静脉扩张剧烈疼痛及内脏神经反射 致 心率和血压骤降、左心耳穿孔破裂等 。 2）远 期并发症： 术后再狭窄，支架内血栓，血栓栓塞等。

19、PVS 支架植入短期疗效肯定，改善血流动力学，提高患侧肺 灌注 ， 明显缓解 症状，但 术后再狭窄仍需 引起 足够 重视 （ 图 8） 。综合文献 19-22认为，支架植入术后再狭窄与病变狭窄程度 、 病程长短相关。即病变越严重 、 病程越长，支架植入后越易再狭窄。另一方面，再狭窄 发生和选用支架直径相关，直径越小 越易发生再狭窄。 大直径支架可降低支架内再狭窄 发生率， Prieto 等 22分析不同直径支架植入对支架内再狭窄的影响，统计分为两组 ，直径 9mm以上组和 9mm 以下组，结果前者再狭窄发生率明显低于后者 （ 图 9） 。因此， 国外对成人肺静脉狭窄建议选用直径 10 mm 及

20、以上支架 22。国内一组临床报道 23， 不同直径 支架术后 6个 月 CTV 证实，发生支架内再狭窄的比例高达 50%，需再次介入治疗，分析原因为 ： 纳入病例均为肺静脉重度狭窄 、 植入支架直径偏小（ 6.8 0.7mm） 、 发病距首次诊断的时间较长，因此再狭窄率偏高。 同时，作者提出， 尽管支架术治疗严重肺静脉狭窄有较高的再狭窄发生率，但定期随访，及时发现，以及积极有效的再次介入治疗，包括高压球囊扩张、应用切割球囊 24或者支架置入，仍能取得有效结果。 近年来，作者 总结 国内最大 单中心 介入治疗的 数据后发现，植入 9mm 以上金属裸支架一年随访无 支架内 再狭窄发生。 图 8 支

21、架术后 6 个月 CT 血管成像结果： a 右上肺静脉， b 右下肺静脉 ； 箭头所示为支架内再狭窄 。 图 9 Prieto 等的 结果 分析 ： 植入 初始 支架直径 9mm 组再狭窄发生率明显低于支架直径 9mm 组 。 房颤消融术后肺静脉狭窄 中 一些特殊问题 ： 1）残留肺高压。一般见于多支 严重 血管病变，且病程较长 的患者 。 多 指 在有效处理肺静脉狭窄后仍 有 肺动脉压持续增高， 对此，首先需 完善包括 右心导管在内 的 检查 ， 并 做肺高压鉴别诊断，寻找其它可致肺动脉压 增高的因素如 呼吸睡眠 暂停 综合症，肺动脉血栓等。 而 部分患者因肺静脉闭塞导致远端肺小动脉管腔出现

22、异常增殖，则 需 在解除 PVS 基础上 联合肺动脉靶向药物治疗 。 2）外科胸腔镜房颤消融微创术后肺静脉狭窄 。 与内科介入射频消融术比较， 外科射频电流在心外膜做透壁消融，一旦出现消融 靶向 部位 错误，将 对血管 造成更大 损伤 ，表现为 肺静脉长段狭窄 ，远端肺血管萎缩，由于 管腔内膜受损，静脉 回流 速度 将明显 变缓 。该部分 患者 临床表现 多 为 活动或静息下 呼吸困难 ，可伴 反复胸腔积液 。 CTV 可 提示 病变 部位 肺静脉管腔 普遍 变窄，远端分支 纤细 或消失 ,心导管 检查 病变侧 肺静脉 至左房无明显压差， 直接 肺静脉 造影 则显示 远端肺静脉分支基本消失，主

23、干 管腔 内径 变 窄， 内膜不规整 ，血流 速 度 明显 变缓 致 远端 回流障碍 （ 图 10） 。 常规介入治疗 较棘手 ， 必要时 需切除肺叶或 做 肺叶移植 。 3） 射频消融肺静脉狭窄外科血管成形后吻合口狭窄。 由于国内对 PVS 外科血管成形 术经验较少，术后再狭窄是常见 并发症 之一 ，我们的经验， 如 证实狭窄 ， 仍 能介入干预，因 吻合口 为 疤痕性 狭窄 ，以支架植入更适合。 4）严重肺静脉狭窄伴大量咯血的救治 。 除常规清理气道，输血，缩血管药物如垂体后叶素等对症处理以外，应尽快扩张 肺静脉 狭窄段，降低远端肺静脉压，即刻疗效可靠。 图 10 左侧 2 支肺静脉管腔普

24、遍变细，不规整，远端分支稀疏，流速缓慢。箭头所示 小结和展望 房颤射频消融术后严重 肺静脉狭窄 是成人 PVS 最常见的原因 ， 其病变多位于 肺静脉 左 房开口部，尽早 明确诊断对于患者 预后有重要意义。 目前， 介入 支架植入 和 球囊扩张 仍 为 PVS治疗首选，短期疗效肯定，并在临床实践中得以 证实。 大直径 支架 植入可降低术后再狭窄 发生率。 外科手术包括血管修补和肺叶切除，主要针对慢性闭塞性病变 。由于 仍缺乏很好的结果， 期待更多手术方法和技术改进。 参考文献： 1. Pazos-Lopez P, Garcia-Rodriguez C, Guitian-Gonzalez A,

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