1、罄蠲妒强 中华护理杂志2015年1月第50卷第l期外周静脉导管更换时间的证据总结张凤顾莺 胡雁【摘要】 目的 评价总结外周静脉导管更换时间的最佳证据。方法 计算机检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大临床实践指南数据库、加拿大安大略注册护士协会(RNA0)、美国指南网(NGC)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、新西兰指南协作组、循证医学数据库(EBM reviews)、Nursing consult、Pubmed、荷兰医学文摘数据库(EMbase)、中国生物医学文献数据库内关于外周静脉导管更换时间的所有指南、证据总结(ES)、最佳实践信息册(BPIS)、推荐实
2、践(RP)、系统评价(SR)，由2名研究者对文献质量进行评价和资料提取，对符合质量标准的文献进行证据提取。结果 共纳入7篇文献，其中最佳实践指南1篇，以专家共识为基础指南l篇，推荐实践l篇，证据总结1篇，最佳实践信息册l篇系统评价2篇。、建议医疗机构根据临床指征更换外周静脉导管，并尽早拔除临床不再需要使用的血管内置管，可节省医疗费用、减少患者疼痛：每班进行穿刺部位检查以减少相关并发症；紧急状态下穿刺的导管应拔除因无法保证穿刺过程的无菌技术24h内在其他部位留置新的导管。结论 医疗机构应制订相关政策根据临床指征更换外周静脉导管。由于最佳证据随着时间的推移不断更新，使用者须评估所在医院特点、临床环
3、境有针对性地选择证据。【关键词】 导管插入术，外周； 时间； 拔管； 循环医学Evidence s啪mary for the removal time of peripheral intraveno琳catheters，zHANG Feng，GU Yjng，HU Yan【Abstract】 objective To assess and summarize the best available evidence on the removal time of pe ripheralintravenous catheterMethods We searched the Cochrane Datab
4、ase of Systematic Reviews，JBI Database()f Systematic Reviews，Canadian Medjcal Associatif)n C1inical Pra(、tice Guideline，Registered Nurser Association of 0ntario(RNA0)National Guideline Clearinghouse(NGC)，S(，otfish Lintercollegiate Guideline(SIGN)，New Zealand Guideline Gmup，EBM reviews，Nursing consul
5、t，PubMed，EMhase and CNKI to collect 1iteraturs including guideline，evidenee summary(ES)，best praclice information sheet(BPIS)，re(：ommend pra(：ti(：e(RP)and system review(SR)Two review authors independently assessed the qualitv and extracted data Results Seven articles were enrolled，in(：ludingone best
6、 practice guideline(BPG)，one guideline based on expen consensus，(me RP，one ES，one BPIS and tw()SRsItwas re(。ommended to replace the eatheter clinieall丫一indicated and remove t11e catheter as soon as possible，to reduceme(1i(：al costs and decrease patients pain Besides，the nurse per shift shoul(1 asses
7、s the (：atheter at ea(：h shift toavoid catheterrelated complications Additionallv，the catheter in emergencv should be reinserted within 24 hoursbecause lhe aseptic tecllnique eouldnt be assuredConelusion Healthcare organizations should make releVant p01icywheIby catheters are changed only if clinica
8、lly indicated However，the best aVailable eVidence changes as timingchanging by，so we should select the evidence judiciously and delicately【Key words】 Catheferization，Peripheral； Time； Removal； EvidenceBased Medicine外周静脉置管是住院患者最常见的侵人性操作，接近70的住院患者需要接受外周静脉置管及静脉内药物治疗，相关并发症包括外周静脉炎、静脉外渗、导管相关性菌血症(CRBSI)等。最
9、常见的DOI：103761iissn0254一1769201501025作者单位：200032上海市复旦大学护理学院(张凤，胡雁)；复旦大学附属儿科医院(顾莺)通信作者：胡雁，Email：huyanfudaneducn张凤：女，硕士(博士在读)，E-mail：zhangfe“9820909163com2014一04一lO收稿llbJanLlal、20l 5，、(J150N()并发症为静脉炎，其发生率为2360，CRBSI发生率较低但可导致严重的临床后果，约为01【3 J。关于外周静脉导管的更换时间，2011年美国危重症协会(SCCM)、传染病协会(IDSA)、卫生保健流行病协会(SHEA)、手
10、术感染协会(SIS)等15家专业协会联合发布的“预防血管内导管相关感染的指南。4_，建议成人外周静脉导管每72。96h更换，不需要采用频繁的更换导管来降低静脉炎及导管相关性感染的风险。鉴于指南中的证据推荐级别为I B强烈推荐应用证据来源于多个实验性研究、临床或流行病学万方数据中华护理杂志2015年1月第50卷第1期研究(美国疾病控制和预防中心推荐标准)j41，目前多数医疗机构仍然遵循该指南中的建议。但该指南对儿科患者、高风险类导管，如动脉导管、血液透析导管、中心静脉置管则不建议常规更换。近年来，多个设计严谨的临床随机对照试验。3舶?表明常规更换导管与有临床指征后更换导管，在外周静脉炎、外渗、静
11、脉血栓、导管相关性感染等并发症的发生率方面差异并无统计学意义。Cochrane图书馆2013年的1篇系统评价|7 3表明根据临床指征更换外周静脉导管可显著节省医疗费用并减少患者l大1常规更换导管而导致的疼痛。目前，外周静脉导管材料向低刺激、高相容性发展使导管在血管内延长留置时间成为可能，而更换外周静脉导管，使患者义一次接受侵入性操作，并带来疼痛和不舒适，增加相关医疗费用及护士的工作量。3一。以往指南中的推荐意见是否仍然适用?如何科学地评价现有的研究结果?本研究通过系统地检索关于外周静脉导管更换时间的研究证据，旨在为临床护理实践提供具有操作性的参考意见。1 方法11 检索策略以(“periphe
12、ral intravenous”0R“peripheral ve-nous”OR“peripheral intravascular”)AND(“Catheter”0R“line”0R“device”0R“cannulas”)AND(“Removal”0R“replacement”0R“resite”)为英文关键词：以“外周静脉0R外周血管”AND“导管0R通路OR管道OR装置”AND“拔管OR重新置管0R换管”为中文关键词检索词计算机检索Cochrane图书馆(2014)、Joanna Briggs(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大临床实践指南数据库、加拿大安大略注册护士协会(R
13、NA0)、美国指南网(NGC)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、新西兰指南协作组、EBMreviews、Nursing consult、Pubmed(19662014)、荷兰医学文摘数据库EMbase(19892014)、中国生物医学文献数据库19782014(CBMdisc)内所有证据，包括指南(BPG)、证据总结(ES)、最佳实践信息册(BPIS)、推荐实践(RP)及系统评价(SR)。12文献质量评价标准121指南的质量评价标准使用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE
14、)一8；。罄锄妒理该量表共6个领域，23个条目，附加2个全面评价条目。每个条目按17分进行评价(1=很不同意，7：很同意)，每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。计算方法如下：领域最大可能分值=7(很同意)条目数评价者数：最小可能分值=l(很不同意)条目数评价者数：陔领域的标准化百分比=(所有评论者评估分数总和一最小可能分值)(最大可能分值一最小可能分值)100。122系统评价(SR)的质量评价标准根据牛津大学循证医学中心文献严格评鉴项目。9(CASP，2005)进行真实性评价。评价者从“是否清晰地提出了循证问题”“是否未遗漏与该循证问题相关的重要
15、研究”“用于选择文献的纳入标准是否恰当”“是否对纳入研究进行了质量评价”“各单项研究的结果是否相似”5个方面做出是、否、不清楚的判断。123最佳实践信息册(BPIS)的质量评价标准 评价其依据的指南的质量。124证据总结(ES)、推荐实践(RP)的质量评价标准评价其依据的指南或系统评价质量。13证据的质量评价过程所有文献均由2名经过系统规范循证培训的研究人员(本文的第一和第二作者)完成，如有争议，与本文第三作者商议解决。每人按照上述标准进行独立评价后，双方共同讨论每篇文献的评价结果，达成共识后最终决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先。证
16、据发表时问优先，国内指南优先。2 结果21纳入文献等级、性质、来源(1)22证据汇总及描述本报告中证据来源于7篇文献，其中最佳实践指南1篇(美国CDC，1996)，以专家共识为基础的指南1篇(Pubmed，2012)，推荐实践1篇(JBI，2013)，证据总结1篇(JBI，2013)，最佳实践信息册1篇(JBI，1998)，系统评价2篇(Cochrane，2013；Pubmed，2006)。其中BPIS(JBI，1998)，SR(pubmed，2006；Cochrane，2013)，指南(Pubmed，2012)使用1998年英国牛津大学循证医学中心提出的临床研究证据的分级系统：EBRP和ES
17、(JBI2013)使用2010年澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统。证据提取及描述如下。万方数据罄蠲驴靼表1证据来源及基本情况编号 证据来源 证据性质 题目 发表时间(1)尽早拔除临床不再需要使用的血管内置管、。(JBI BPIS，1998，证据级另0 I a)(2)成人短期使用的外周静脉导管每4872h更换以降低静脉炎的发生率：紧急状态下穿刺的导管应在24h内拔除并在其他部位留置新的导管这是因为急诊状态下的穿刺过程无菌技术无法保证11。(JBIBPIS1998证据级别Ib)(3)儿科患者外周静脉导管的更换频率以及紧急状态下的置管拔除时间没有推荐意见“。(JBI BPIS，1998尚未
18、解决的问题)(4)当患者有静脉炎的症状出现，如穿刺部位红、热、疼痛、触及静脉结节，应拔除导管”1。(JBI BPIS，1998。证据级别Ia)第14条证据来自JBI 1998年发表的1份名为“外周静脉置管的管理”的最佳实践信息册该手册的制订基于1996年美国CDC!发表的“预防血管内置管相关感染的指南”，但该指南制订是基于文献回顾及专家意见的结果而非系统综述的结果。证据最终描述为“成人外周静脉留置针应4872h更换，急诊条件下的置管应在24h内更换有静脉炎症状发生时应更换：儿科患者无相关推荐意见”。因此后无相关证据的补充及更新，因此，虽然推荐使用但建议审慎地使用以上证据。(5)有限的科学证据建
19、议选择性更换外周静脉导管，以减低静脉炎的发生率及严重程度_13。(Pubmed SR，2006，证据级别I a。推荐级别B)该条证据来自2006年发表的l篇系统评价J共纳入3篇文献，文献质量评价结果1篇为低质量2篇为中等。根据CASP标准对该系统评价进行质量评中华护理杂志2015年1月第50卷第1期价该系统评价在文献的纳人标准、文献质量的评价及各单项研究结果是否相似这3条评价标准上均未作清晰描述。由此该文所总结的“选择性更换外周静脉导管以减低静脉炎的发生率及严重度”证据不推荐使用。(6)医疗机构可以考虑更改制度，即外周静脉导管只在有临床指征时才更换”o】。(JBI EBRP及ES，2013，证
20、据级别I，推荐级别B)第6条证据来源于JBI 2013年的1篇推荐实践和证据总结1 0|，由2010年Cochrane图书馆发表的1篇系统评价151的更新，其证据级别为I级，推荐强度为B。(7)为预防CRBIS、静脉炎、导管堵塞、静脉渗出及局部感染，外周静脉导管不需要常规更换m。(Pubmed 2012。证据级别I a，推荐级别A)(8)临床指征更换外周静脉导管对患者是安全的m。(Pubmed 2012，证据级别Ia，推荐级别A)(9)按临床指征更换外周静脉导管可以减少医疗机构的经济负担【12 J。(Pubmed 2012，证据级别I a，推荐级别A)第79条证据来源于1篇基于专家共识的指南m
21、，根据AGREE。81的评价标准，该指南在6大领域的标准化百分比分别为：指南的范围和目的194、参与人员56、严谨性52、清晰性28、应用性42、独立性42：综合评估的两项结果中“指南总的质量”和“我将推荐使用这个指南”平均得分分别为2分、15分。鉴于上述评价结果，该指南来源的证据质量等级和推荐级别的可信度均较差故不推荐使用。(10)按临床指征更换外周静脉导管可显著节省医疗费用并使患者减少在缺乏临床指征下常规更换导管而导致的疼痛。(Cochmne SR，2013，证据级别I a，推荐级别A)(11)为减少外周静脉导管相关并发症，穿刺部位应每班交接时检查，如果出现炎症、渗出或堵塞时应拔除导管。7
22、：。(Cochrane SR，2013，证据级别I a，推荐级别A)第1011条证据来自2013年发表的系统评价，纳入7篇RCT文章，严格遵照Cochrane系统评价的步万方数据中华护理杂志2015年1月第50卷第l期骤进行，有正确的方法学以及严谨的步骤并包括了目前可得的最新证据，是对2010年同一主题系统评价6的更新，所得结论的证据级别为I级，推荐级别为A级。23最佳证据总结根据上述分析，外周静脉导管更换时间的最佳证据包括以下几项。(1)机构可以考虑更改制度，即外周静脉导管只在有临床指征时才更换-。(JBI BPIS and ES，2013，证据级别Ia推荐级别B)(2)按临床指征更换外周静
23、脉导管可显著节省医疗费用，并使患者减少在缺乏临床指征下常规更换导管而导致的疼痛。7。(Cochrane SR，2013，证据级别I a，推荐级别A)(3)为减少外周静脉导管相关并发症，穿刺部位应每班交接时检查，如果出现炎症、渗出或堵塞时应拔除导管17。(Cochrane SR，2013，证据级别I a，推荐级别A)(4)紧急状态下穿刺的导管应拔除，因为急诊状态下的穿刺过程无菌技术无法保证。24h内在其他部位留置新的导管。(JBI BPIS，1998，证据级别I b，推荐级别B)(5)尽早拔除临床不再需要使用的血管内置管一。(JBI BPIS，1998，证据级别I a，推荐级别B)3小结就“外周
24、静脉导管更换时间”这一护理问题而言，最佳证据随着时间的推移在不断更新原始研究所得出的结论更新了原有的指南总结的证据：当不同机构的证据推荐意见相悖时，应使用相关评价工具对其来源进行质量评价，无论证据是否来源于指南、证据总结或是系统评价等。本报告总结了外周静脉导管更换时间的最佳证据，为临床护理人员及护理管理者提供了针对该护理问题的循证护理依据。使用者必须评估所在医院特点、临床环境有针对性地选择有用的证据，并制订相关的制度、计划、流程。参考文献1 Sab打A，Szalas J，Holmes KS，et aJFajled aflempls ad im一23567i89101213：1415罄锄妒疆pm
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