1、 1 黔西县农村留守儿童风险等级评估表评估对象： 评估人： 参与： 复核： 评估项目 评估内容 评分标准（每年 3、9 月各进行一次评估） 得分风险等级年 龄（10 分） 0-5周岁岁计 3分，6-10 周岁计 5分,11 岁-16 岁（不含 16周岁）计 10分。身体状况（10 分） 身体健康计 10分，残疾（含精神类疾病）或患重病计 0分。心理状况（5 分） 心理健康计 10分，儿童自身心理有严重心理偏差或严重心理失衡计 0分。留守儿童的自身情况行为习惯（5 分）性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计 5分。发生过以下任何一种不良行为，计 0分：1.逃学；2.
2、沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴 5.外出流浪；6.经村（居委会） 、学校、公安机关等单位认为属于不良的行为。留守儿童的居住环境 安全隐患（10 分）儿童居住的环境无安全隐患计 10分。有以下安全隐患存在计 0分：1.存在被性侵的隐患；2.存在被家暴的隐患；3.存在被虐待的隐患；4.存在用电用火的安全隐患；5.存在煤气中毒的安全隐患；6.存在地质灾害的安全隐患；7.存在住在危房的安全隐患；8.存在溺水的安全隐患。留守儿童的家庭生活生活水平留守儿童的家庭经济情况 （10 分）家庭收入为当地最低生活保障标准 2倍以上计 10分，超过当地最低生活保障标准且在 1倍之下计 5分，低于当地最低生活保
3、障标准计 0分。问题家庭留守儿童为单亲家庭，或父、母一方为服刑人员（0 分）在风险评估中发现被评估的留守儿童家庭为单亲家庭，或父、母一方为服刑人员，该风险评估表最终评估总得分计为 0 分。评估时间： 年 月 日 2 无人监护或独居儿童（0 分） 在评估中出现无人监护或独居的儿童，该风险评估表最终评估总得分计为 0分。实际监护人为年龄 60岁以下祖辈监护且监护很好计 10分，监护较差计 5分，监护很差计 0分；60-69岁且监护很好计 8分，监护较差计 4分，监护很差计 0分；70 岁以上祖辈监护计 0分。实际监护人为成年兄姐监护且监护很好计 10分，监护较差计 5分，监护很差计 0分。 实际监
4、护人类别及监护效果（10 分）实际监护人为其他亲属、朋友监护且监护很好计 10分，监护较差计 5分，监护很差计 0分。实际监护人身体状况（10 分）实际监护人身体健康计 10分。监护人患一般疾病计 5分。监护人残疾（含患精神病）或患重大疾病计 0分。实际监护人的家庭共同生活成员（5 分） 已婚夫妻或同居二人监护且自身未抚养 16岁以下子女、残疾人计 5分，每抚养上述对象 1人减 0.5分，直至 0分；2 名以上成年兄姐共同监护计 5分，一人监护计 3分。监护状况实际监护人的家庭经济收入（5 分） 实际监护人的家庭收入为当地最低生活保障线 2倍以上计 5分。实际监护人的家庭收入在当地最低生活保障
5、线 1.5倍-2 倍之间计 4分，1 -1.5 倍计 3分，低于最低生活保障线计 0分。实际支付抚养费的情况（5 分） 每月按时支付抚养费计 5分，未按时支付计 0分。留守儿童与其父母每月的联系情况（10 分）留守儿童与其父母月均联系 3次以上计 10分，每月 2次计 8分，每月 1次计 5分，超过 1个月未联系计 0分。留守儿童父母履行监护职责的情况留守儿童父母回家探望留守儿童次数（5 分）留守儿童父母每年回家 2次探望计 5分，每年回家 1次计 3分，1 次都没有回家探望计 0分。说明：1.在风险评估中发现被评估的留守儿童家庭为单亲家庭，或父、母一方为服刑人员，该风险评估表最终评估总得分计为 0 分；2.在评估中出现无人监护或独居的儿童， 该风险评 估表最终评估总得分计为 0 分； 3.综合评价得分 60 分以下为风险一级，由 乡镇（街道），村（社区），学校共同会商对其进行全面帮扶；4.得分 6180 分为风险二级，进入家庭回访重点名 单， 强化心理和安全教育，适当进行关爱帮扶救助；5.得分 8190 分为风险三级，进 入家庭回 访 一般对象名单，予以适当心理和安全教育；得分 91 分以上为风险四级，列入基本安全留守儿童名单，每月进行例行回访，及时发现总体评价 得分 3 存在的问题。
