1、 编号 _河南科技大学第二附属医院眼科角膜塑形镜病历 姓名：_性别：_年龄：_职业：_电话：_地址：_验配日期：_河南科技大学第二附属医院眼科角膜塑形镜配戴知情同意书美国数字化角膜塑形镜，由美国原装进口，是一种半软硬性高透氧隐形眼镜，它是矫正近视，散光的一种安全有效的方法。我院引进的每一副镜片都是经过美国 FDA 批准，国家药品监督管理局批准的合格产品，对延缓，控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。为了确保使用的安全有效性，特向配戴人及家属告知以下几点：1、使用前详细咨询或认真阅读本中心的宣传册，对此产品的矫正原理、矫正效果及使用注意事项已充分了解；2、配戴人严格按照验配师要求配戴、
2、适应、复诊，并及时汇报自己的配戴反应。保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴，并及时来复诊。3、验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查，发现与所订镜片不符应立即退回重订，经过检查无误后方可交与配戴人。4、配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量，确认后接受佩戴、评估和视力检查，准确无误签字接收。5、美国数字化角膜塑形镜总验配费用为 6800 元。 （前期检查费 300 元，附件费 200 元，综合评估费 1200 元，镜片设计定制费 5100 元。6 配戴人在使用过程中若造成镜片损坏，应立即与我中心联系享受优惠复制补片。在通知戴镜之日起 30 天内（含 30 天）可享受免费复制补片，
3、30 天至 90 天内享受优惠复制补片的价格为 800 元/片，优惠复制补片每人每只眼只享受一次，3 个月以上则费用自理，价格为 1300/片。已损坏的镜片由我中心回收，碎片缺少部分大于整片 1/5，或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。7、在日常操作中若发生镜片遗失，应立即与我中心联系复制补片，费用由佩戴者自理，价格为 1300/片。由于角膜塑形镜为高科技产品，因人定制，别人不可佩戴使用。上述约定佩戴者能理解，有能力和心理准备，并自愿接受此矫正方法。配戴人： （签名） 验配人员： （签名）家属或监护人： （签名）_ 年_月 _日河南科技大学第二附属医院眼科角膜塑形镜验配档案姓名 _性别
4、_年龄 _ 出生 _年_月_日通讯地址:_职业:_出诊日期:_ 年_月_ 日现病史：视力减退_年戴框架镜_年（常戴/不常戴） ；戴隐形眼镜_年 (常戴/ 不常戴）现戴镜右眼_视力_；左眼_视力_；既往史:全身病史_眼病史 _药物过敏史_; 家族史：家族近视 _ 遗传病史_ 眼部检查 右眼（主视眼） 右眼（主视眼）裸眼视力 远 近 远 近眼 压 mmHg mmHg 电脑验光综合验光片上验光（-3.00）角膜曲率 K1_ _ K2 _ _ K1_ _ K2 _ _眼 睑 正常 上/下 睑倒睫 内/外翻 正常 上/下 睑倒睫 内/外翻结 膜 正常 充血 滤泡 乳头 正常 充血 滤泡 乳头角 膜 直径 mm 透明 翳 直径 mm 透明 翳瞳 孔 直径 mm 对光反应 直径 mm 对光反应眼 底 C/D= 网膜 黄斑反应 C/D= 网膜 黄斑反应裂隙灯 定位移动度评估荧光图
