1、呼吸系统病案摘要：唐 XX，男，70 岁。因“反复咳嗽，咳痰 10 年，心悸、气短 8 年，嗜睡 l 天入院”。入院前 10 年开始反复咳嗽、咳白色泡沫痰，受凉时加重，冬春季多发，于抗炎对症治疗后缓解。8 +年前上述症状加重，伴活动时心悸气短，多次在华西医大附一院诊治。20 天前咳嗽、咳痰加重，夜间不能平卧，入院前一天神志不清、嗜睡。体检：唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音降低，双肺中下可闻及细湿罗音。心尖搏动剑突下可见，心率 100 次/分，心律不齐，可闻及早搏，三尖瓣区有收缩期杂音。讨论内容：1. 该慢性支气管炎患者出现了哪些脏器损害？并导致了何种呼吸功能障碍？试从生理学
2、角度分析产生上述症状和体症的原因。2. 根据呼吸生理所学知识，试分析与总结引起呼吸衰竭的原因。尿的生成和排出病案摘要：男性患者，38 岁，农民，因尿频，尿急 5 年，少尿 5 月，黑便 14 天，呕吐，颜面浮肿 7 天入院。患者于 5 年前无明显诱因出现尿频、尿急及轻度尿痛，诊断为“慢性肾盂肾炎”，在本院抗感染治疗后好转出院。以后反复出现尿频、尿急及夜尿增多，经抗感染治疗症状均可减轻，其间曾住县医院治疗，检查发现血压偏高，肾功检查血肌酐增加。近年来上述症状经常反复并加重。5 月前开始出现少尿，经治疗有所好转。14 天前除小便减少外，出现呕吐、黑便。7 天前出现面部浮肿，且呕吐物中带血，1 天前
3、上述症状加重伴心悸。体检：慢性重病容，贫血貌，面部浮肿，BP l4095mmHg，心率 94 次分，心律齐，心尖区闻及收缩期杂音，余无阳性体征。实验室检查：Hb 60g/L，血尿素氮增加，肌酐增加，血 Na+偏低，血 K+及 Cl-升高，血 HCO3-降低，血气分析提示代谢性酸中毒改变。讨论目的： 根据肾脏的正常生理功能分析慢性肾功能衰竭可能出现的临床症状，从而加深理解正常肾脏功能在维持机体内环境平衡中的作用，以及肾脏功能与机体其他机能活动之间的相互联系。讨论内容：1. 根据本病例主要临床表现，分析其原发病变部位。2. 根据肾脏的正常生理功能分析肾脏功能障碍可能出现哪些方面的临床表现。并据已有
4、的生理学知识解释所引起的临床症状的原因。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 Chronic Pyelonephritis慢性肾盂肾炎（慢性肾盂肾炎（ Chronic Pyelonephritis）是指尿路感染病史超过）是指尿路感染病史超过 1 年并有肾盂、年并有肾盂、肾盏粘膜和间质纤维化瘢痕变形，或经治疗后仍有肾小管功能减退者。肾盏粘膜和间质纤维化瘢痕变形，或经治疗后仍有肾小管功能减退者。临床表现临床表现慢性肾盂肾炎的临床表现与急性相似，只是慢性期全身表现一般较轻，甚至无慢性肾盂肾炎的临床表现与急性相似，只是慢性期全身表现一般较轻，甚至无全身表现，膀胱刺激症状及尿改变也不如急性期典型。当炎症广泛损害肾实
5、质，可全身表现，膀胱刺激症状及尿改变也不如急性期典型。当炎症广泛损害肾实质，可因肾缺血而出现高血压，也可因肾实质严重破坏而发展至尿毒症。因肾缺血而出现高血压，也可因肾实质严重破坏而发展至尿毒症。有些慢性肾盂肾炎患者（多见于女性），其临床表现呈隐匿状态，仅有低热、有些慢性肾盂肾炎患者（多见于女性），其临床表现呈隐匿状态，仅有低热、头昏、疲乏无力等全身症状，而腰痛、尿改变常不显著，尿培养细菌有时需反复头昏、疲乏无力等全身症状，而腰痛、尿改变常不显著，尿培养细菌有时需反复2 3 次才能获得阳性结果。次才能获得阳性结果。实验室及其他检查实验室及其他检查一、尿常规一、尿常规 尿蛋白一般为微量或少量。若尿
6、蛋白尿蛋白一般为微量或少量。若尿蛋白 3.0g/24h，则提示非本病，则提示非本病的可能。尿沉渣可有少量红细胞及白细胞。若发现白细胞管型有助于诊断，但非本的可能。尿沉渣可有少量红细胞及白细胞。若发现白细胞管型有助于诊断，但非本病所特有。病所特有。二、尿培养二、尿培养 同急性肾盂肾炎，但阳性率较低，有时需反复检查方可获得阳性同急性肾盂肾炎，但阳性率较低，有时需反复检查方可获得阳性结果，阴性尿细菌培养患者中约有结果，阴性尿细菌培养患者中约有 20可找到原浆型菌株，此系致病蓖在抗菌药可找到原浆型菌株，此系致病蓖在抗菌药物、抗体等作用下，为了适应不良环境而求得生存的一种变异能力，胞膜虽破裂，物、抗体等
7、作用下，为了适应不良环境而求得生存的一种变异能力，胞膜虽破裂，但原浆质仍在，一旦环境有利即可重新繁殖，作高渗培养，可获阳性结果，膀胱灭但原浆质仍在，一旦环境有利即可重新繁殖，作高渗培养，可获阳性结果，膀胱灭菌后尿培养及尿液抗体包裹细菌检查阳性时，有助本病诊断，据此可与膀胱炎相鉴菌后尿培养及尿液抗体包裹细菌检查阳性时，有助本病诊断，据此可与膀胱炎相鉴别。别。三、肾功能检查三、肾功能检查 通常有肾小管功能减退（尿浓缩功能减退、酚红排泄率降低通常有肾小管功能减退（尿浓缩功能减退、酚红排泄率降低等），可有尿钠、尿钾排出增多，代谢性酸中毒；尿少时血钾可增高，晚期出现肾等），可有尿钠、尿钾排出增多，代谢性
8、酸中毒；尿少时血钾可增高，晚期出现肾小球功能障碍，血尿素及肌酐增高，并导致尿毒症。小球功能障碍，血尿素及肌酐增高，并导致尿毒症。四、四、 X 线造影线造影 可见肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小。可见肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、急性肾盂肾炎的诊断一、急性肾盂肾炎的诊断 根据全身表现、尿路系统症，尿白细胞数增多，尿根据全身表现、尿路系统症，尿白细胞数增多，尿细胞检查阳性，诊断不难确定。但需与急性下尿路感染特别是膀胱炎相鉴别，因二细胞检查阳性，诊断不难确定。但需与急性下尿路感染特别是膀胱炎相鉴别，因二者治疗原则不同，预后也不同，下述可资鉴别：者治疗原则不同，预后
9、也不同，下述可资鉴别： 尿中抗体包裹细菌检查阳性者，尿中抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎。阴性者多为膀胱炎；多为肾盂肾炎。阴性者多为膀胱炎； 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；肾炎，阴性者多为膀胱炎； 参考临床症状，有发热（参考临床症状，有发热（ 38 摄氏度）或腰痛，肾摄氏度）或腰痛，肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎；区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎； 经治疗症状消失后，六周内复经治疗症状消失后，六周内复发者多为肾盂肾炎，抑或经单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。发者多为肾盂肾炎，抑或经单剂量抗
10、菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。二、慢性肾盂肾炎的诊断二、慢性肾盂肾炎的诊断 可依据可依据 尿路感染病史在尿路感染病史在 1 年以上，而且持续有细年以上，而且持续有细菌尿或频繁复发者；菌尿或频繁复发者； 经治疗症状消失后，仍有肾小管功能减退者（如肾浓缩功能经治疗症状消失后，仍有肾小管功能减退者（如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等）；差、尿比重低、酚红排泄率下降等）； X 线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小。若缺乏这些明显的证据，要确诊则比较困难。慢性肾盂肾炎还须与下则甚至缩小。若缺乏这些明显的证据，要确诊则比较困难。慢性肾盂肾炎还须与下列疾
11、病相鉴别：列疾病相鉴别：（一）肾、泌尿道结核（一）肾、泌尿道结核 肾、泌尿道结核是结核杆菌引起的肾脏和泌尿道感染。肾、泌尿道结核是结核杆菌引起的肾脏和泌尿道感染。症状、体征、尿改变都可与慢性肾盂肾炎相似，其区别点是肾、泌尿道结核时尿路症状、体征、尿改变都可与慢性肾盂肾炎相似，其区别点是肾、泌尿道结核时尿路刺激症状明显，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌（要除外尿垢杆菌污染），尿普通细菌刺激症状明显，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌（要除外尿垢杆菌污染），尿普通细菌培养阴性而结核杆菌培养阳性，尿亚硝酸还原试验阴性。培养阴性而结核杆菌培养阳性，尿亚硝酸还原试验阴性。 X 线检查有时可见肾区有线检查有时可见肾区有结核
12、病结核病 灶钙化影或有虫蚀样组织缺损区（干酪坏死灶）。部分肾结核患者可找到肺、灶钙化影或有虫蚀样组织缺损区（干酪坏死灶）。部分肾结核患者可找到肺、肠及腹腔、骨、前列腺、副睾或盆腔结核病灶。肠及腹腔、骨、前列腺、副睾或盆腔结核病灶。（二）尿道综合征（二）尿道综合征（ Urethral Syndrome）是女性常见的下尿路疾病，有明显的）是女性常见的下尿路疾病，有明显的尿频、尿急、排尿困难等尿路刺激症状，但多无全身表现，无腰痛、无上输尿管点、尿频、尿急、排尿困难等尿路刺激症状，但多无全身表现，无腰痛、无上输尿管点、肋腰点压痛，无肾区叩痛，中段尿检查白细胞数不增多或稍增多（一般肋腰点压痛，无肾区叩痛
13、，中段尿检查白细胞数不增多或稍增多（一般 10 个个 HP）多次尿细菌培养菌落数）多次尿细菌培养菌落数 10107 L（ 105 ml），症状经），症状经 2 3 天后逐渐消天后逐渐消失，但却容易复发，该综合征有一部分可能为病原体感染，另一部分可能为非感染失，但却容易复发，该综合征有一部分可能为病原体感染，另一部分可能为非感染性疾病。性疾病。（三）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎无明显尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞（三）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎无明显尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞数增多不明显，无白细胞管型，尿细菌检查阴性，而尿蛋白含量较多，易引起低蛋数增多不明显，无白细胞管型，尿细菌检查阴性，而尿
14、蛋白含量较多，易引起低蛋白血症，肾小球功能损害较明显。肾盂肾炎的尿蛋白量较小，一般在白血症，肾小球功能损害较明显。肾盂肾炎的尿蛋白量较小，一般在 1 2g/24 小小时以下，而肾小管功能损害较明显。根据这些特点，两者鉴别不难。但晚期病例两时以下，而肾小管功能损害较明显。根据这些特点，两者鉴别不难。但晚期病例两者皆可以尿毒症为主要表现，鉴别有时困难，特别当慢性肾小球肾炎合并尿路感染者皆可以尿毒症为主要表现，鉴别有时困难，特别当慢性肾小球肾炎合并尿路感染时，更是如此。这时需详询病史和过去表现。结合两病各自的临床特点，加以分析、时，更是如此。这时需详询病史和过去表现。结合两病各自的临床特点，加以分析
15、、才能判定。若是慢性肾小球肾炎合并感染，经过治疗将感染控制后，肾小球肾炎的才能判定。若是慢性肾小球肾炎合并感染，经过治疗将感染控制后，肾小球肾炎的特点可明显地表现出来。特点可明显地表现出来。（四）其它在急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作而以血尿为突出表现者，（四）其它在急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作而以血尿为突出表现者，当血块通过输尿管时，可引起肾绞痛，这时须与泌尿道结石鉴别，通过询问病史，当血块通过输尿管时，可引起肾绞痛，这时须与泌尿道结石鉴别，通过询问病史，尿细菌学检查，必要时作腹部尿细菌学检查，必要时作腹部 X 线照片或静脉肾盂造影，可鉴别。线照片或静脉肾盂造影，可鉴别。治疗治疗一、
16、应针对致病菌及药敏选择有效药物如尿培养阳性，应审慎筛选药物，观察一、应针对致病菌及药敏选择有效药物如尿培养阳性，应审慎筛选药物，观察疗效。对于有尿路梗阻及感染原因（如尿路结石、膀胱颈梗阻、盆腔感染等）者，疗效。对于有尿路梗阻及感染原因（如尿路结石、膀胱颈梗阻、盆腔感染等）者，应及时排除并针对病因治疗。应及时排除并针对病因治疗。二、抗菌药物多采用联合用药方法，如二、抗菌药物多采用联合用药方法，如 SMZ TMP，呋喃旦啶加庆大霉素，呋喃旦啶加庆大霉素，亦可选用氟哌酸、羧苄青霉素、妥布霉素、先锋必等，疗程一般为两周，间隔亦可选用氟哌酸、羧苄青霉素、妥布霉素、先锋必等，疗程一般为两周，间隔 5-7天后再进行下一疗程。直至尿常规及培养阴转时为止。有时总计疗程需时天后再进行下一疗程。直至尿常规及培养阴转时为止。有时总计疗程需时 2-4 个月。个月。在抗菌疗法无效时，可用抑菌疗法。具体方法：每晚睡前排空膀胱后服复方新诺明在抗菌疗法无效时，可用抑菌疗法。具体方法：每晚睡前排空膀胱后服复方新诺明2 片（或呋喃旦啶片（或呋喃旦啶 0.1g；萘啶酸；萘啶酸 0.5g；氟哌酸；氟哌酸 0.2g ）连续）连续 3 6 个月，约个月，约 60患者患者尿培养可阴转。此法费时长，应注意药物的毒副作用。尿培养可阴转。此法费时长，应注意药物的毒副作用。
