1、肝动脉的解剖变异丁云龙 大连医科大学研究生院 2011 级 辽宁 大连 116000摘要：1756 年首先由 Haller 描述并报告迷走肝动脉，1928 年 Adachi 首先进行了较大样本尸体的肝动脉变异发生率的研究，1958 年开始在放射专业文献上有副肝动脉选择性血管造影的报告，随后 50 余年国内外学者对肝动脉变异及分型进行了各种研究。近年来国内外文献报道肝动脉解剖变异类型具有多样性和复杂性，而随着肝癌血管内介入治疗、肝胆外科、上腹部手术等技术持续不断地发展，使肝动脉解剖变异的分型备受重视。本文统计肝动脉解剖变异率，结合相关文献分析其分型，并探讨其临床意义关键词：肝动脉、解剖变异、手术
2、在肝动脉解剖及变异的解剖学研究方面，比较系统全面的研究要追朔到 1966 年美国的 Michels 的研究，他们通过 200 例尸体解剖，将变异肝动脉分为拜代肝动脉和副肝动脉两大类共十种类型。Michels 肝动脉的解剖分型:肝固有动脉分出肝右、肝中及肝左动脉 55%替代肝左动脉起源于胃左动脉 10%替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉 11%替代肝左动脉起源于胃左动脉十替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉 1%副肝左动脉起源于胃左动脉 8%副肝右动脉起源于肠系膜上动脉 7%副肝左动脉起源于胃左动脉十副肝右动脉起源于肠系膜上动脉 1%替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉十副肝左动脉起源于胃左动脉 2%肝总动脉起
3、源于肠系膜上动脉 2.5%肝总动脉起源于胃左动脉 0.5%目前解剖课本所描述的肝动脉解剖是腹腔干发出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉，肝总动脉之后分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉，后者继续分出肝左动脉、肝右动脉和/或肝中动脉。相当于 Michels型，仅占 55%。还有 45%的肝动脉并非上述分布，根据变异肝动脉在肝内的分布，将其分为两种，既是替代肝动脉和副肝动脉，前者是指分布于肝区的肝动脉作为肝左、右动脉之一而存在；后者指的是除了分布于肝区的肝动脉外还有一支或多支肝动脉作为肝左、右动脉的附加支而存在。Michels 分型仅将肝左右动脉的起源变异局限于胃左动脉和肠系膜上动脉;两种变异起源部位的组合也只
4、局限在胃左动脉和肠系膜上动脉;还未涉及肝总动脉分叉变异、肝固有动脉起源变异和多种变异共存。即该种分型的缺陷是:肝动脉变异起源部位局限、变异种类不全。本组大样本资料结果表明:替代或副肝左右动脉的起源变异还有腹腔干、肝总动脉、腹主动脉、胃十二指肠动脉、右肾动脉、脾动脉等;且替代或副肝左右动脉两种变异同时存在可组合出种类繁多的变异类型:再者肝动脉还有肝总动脉分叉变异、肝固有动脉变异和多种变异共存。1970 年 Ruzicka 把腹部肿瘤的动脉供血分为规则型、变异型和寄生型三类。规则型血供指肝脏和其病变的血供均来自正常的肝动脉，变异型血供指肝脏或其病变存在起源异常的肝动脉供血，寄生型血供主要是指肝脏的
5、病变除接受肝动脉本身的血供外，还可通过浸润肝脏邻近组织结构或病变的末梢小血管与邻近组织 器官的小血管末梢吻合形成侧支，继而从其获取血供。随着对肝动脉变异意义重要性的认识，对肝动脉变异解剖学的研究也不断发展。DSA 技术的应用以及肝移植手术的广泛开展又开辟了肝动脉解剖和变异认识的新方法，也使人们对其有了更深刻和全面的认识。1994 年美国的 Hitat 分析了 1000 例肝移植手术患者的肝动脉，将起源于胃左动脉的替代或副肝左动脉分为一类，将起源于肠系膜上动脉的替代或副肝右动脉分为另一类。从而将 Mihc1es 分型简化为 6 型。Hiatt 等肝动脉解剖分型1 正常 75.7%2 替代或副肝左
6、动脉 9.7%3 替代或副肝右动脉 10.6%4 替代或副肝右动脉+替代或副肝左动脉 2.3%5 肝总动脉来自上肠系膜动脉 1.5%6 肝总动脉来自腹主动脉 0.2%其基本为 Michels 分型的浓缩。与 Michels 分型相比去掉了 Michels型，多了肝总动脉来来自于腹主动脉型。但增添或取出的这两型出现率都很低。Michels型仅见 1 例，而 Hiatt6 型仅见 2 例。2001 年埃塞俄比亚 Futara 等分析了 110 例尸体肝动脉的解剖，结果表明：肝右动脉起源于肝固有动脉占 66.3%、起源于肝总动脉占 18.2%、起源于肠系膜上动脉占 8.2%、起源于腹腔干占 7.%3
7、。10 例副肝右动脉中 7 例起源于肠系膜上动脉、2 例起源于胃十二指肠动脉、l 例起源于肝左动脉。肝左动脉起源于肝固有动脉占 71.8%、起源于肝总动脉占 16.4%、起源于腹腔干占 10.9%、起源于脾动脉占 0.9%。14 例副肝左动脉 5 例起源于肝总动脉、3 例起源于肝右动脉、2 例起源于胃十二指肠动脉、4 例起源于腹腔干。肝中动脉起源于肝左和肝右动脉占 47.3%(肝左和肝右动脉各占约 20%)、起源于肠系膜上动脉占 2.7%、起源于胃十二指肠动脉占 4.6%。结果还表明:女性肝右动脉的变异高于男性。该研究从解剖学的角度除进步证实 Michels 的肝左右动脉可变异起源于胃左动脉和
8、肠系膜上动脉的发现外，更重要的是提出了肝左中右动脉还可异位起源于腹腔干、肝总动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉等。2001 年美国的 Gurttdauaria 等对 701 例肝移植的肝动脉解剖进行研究，其中有 20 种变异是 Michels 分型中未涉及到的变异类型，包括: 肝左右动脉的多种起源变异、肝左右动脉两种变异的多种组合、多种变异共存等。这是迄今为止国内外文献中提出较多和较复杂肝动脉变异类型的研究，也是迄今为止英文文献中第三大样本有关肝动脉解剖变异的研究。但该研究未涉及肝动脉解剖变异分型的研究。2004 年德国 Koops 等对 604 例腹腔干和肠系膜上动脉 DSA 检查结果表明还有如下
9、 Michels 分型未包括的肝动脉变异:替代肝左动脉起源于胃十二指肠动脉、替代肝右动脉起源于腹主动脉、副肝右动脉起自腹腔干、替代肝左动脉起源于胃十二指肠动脉+替代肝右动脉起源于肠系膜_L 动脉;以及双肝动脉，即无肝总动脉，肝右动脉和肝左动脉分别起源于腹腔干，胃十二指肠动脉可以起源于肝左或肝右动脉。结论正确认识肝动脉的解剖变异特征并对其适当分型对提高介入插管的成功率、TACE 的彻底性及降低手术风险有重要的意义，在实施肝癌化疗药物灌注术和化疗栓塞术、肝动脉灌注泵植入、上消化道和胰腺外科手术及腹腔镜胃切除术时，为了提高疗效和手术成功率、避免严重并发症的发生，全面详细准确了解肝动脉变异特点非常有必
10、要。肝动脉解剖变异大样本研究结果表明:肝动脉解剖变异的种类具有多样性、复杂性，当有一种肝动脉变异存在时，就有两种或多种肝动脉和其他动脉变异共存的可能性。各种动脉解剖变异具体情况虽与国内外学者报道略有差异,但有一点是相似的,即最常见的动脉解剖变异来源于肠系膜上动脉和胃左动脉。Michels 分型亦不能全面概括肝动脉的变异类型。肝动脉在肝外部分的变异较大，在行肝动脉结扎术时，如果找不到肝左动脉或肝右动脉。就应该考虑到它们的变异情况，迷走肝左动脉常起源于胃左动脉，迷走肝右动脉常起源于肠系膜上动脉，所以此时就应该在肝胃韧带内找肝左动脉，在肝门十二指肠后找肝右动脉。较高的变异率使肝动脉在切取过程中受损的
11、危险性增加。来源于肠系膜上动脉和胃左动脉的动脉解剖变异最为常见,所以其损伤率也较高,可能与以下因素有关: 胃左动脉进入胃小弯的位置较高,接近贲门,越靠近上端术野越小 ,受环境因素影响胃左动脉极易受损伤。另外在快速供肝切取时,肠系膜上动脉的主干未能得到完整保留,使其向肝发出的变异动脉分支被切断。因此在切取供肝时保留肠系膜上动脉和腹腔干、胃左动脉的完整性尤为重要。参考文献1Michels NA.newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulationj.Am J surg,1966,112:
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